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解析美国眼科PPP中斜视与弱势诊疗指南

http://www.cnophol.com 2016-10-20 11:07:51 中华眼科在线

  一、调节性内斜视

  所谓调节性内斜视,指的是未矫正的远视性屈光不正引起过度的调节,过度的调节带来过度的集合,分开性融合性外展功能无力对抗过度的调节性集合所引起的内斜视。调节性内斜视可以分为两种不同的类型。第一完全调节性内斜视,第二 部分调节性内斜视。

  (一)、完全调节性内斜视

  定义

  在远视性屈光不正得到矫之后,这种内斜视能够得到矫正,双眼恢复正位,无论是看远或是看近,无论是向哪个诊断眼位注视,双眼都能恢复正位。这种内斜视称为完全调节性内斜视。

  病因

  远视性屈光不正未得到矫正或是未得到合适的矫正,为了获得视网膜上清晰的物像,必然动用过度的调节,过度的调节带来过度的集合,一旦融合性外展功能受到损害、或是融合功能不足,没有能力对抗过度的集合,就出现内斜视。

  临床特征

  完全调节性内斜视的发病年龄,通常是2-3岁。

  调节性内斜视患者多为中度远视,平均远视度数为+4.75D。

  调节性内斜视发病初期,多为间歇性内斜视,当患者集中精力观察目标,内斜视立即出现,而且斜视度比较大。

  治疗

  屈光矫正

  屈光矫正的过程是屈光正常化、调节正常化的过程。充分麻痹睫状肌之后,初次散瞳检影,远视≥1.50D,第一次配镜,全部矫正。

  患者戴镜之后,定期随访观察是非常重要的。随着年龄的变化,远视度数逐渐降低,眼位、视力等会逐渐正常化。

  (二)、部分调节性内斜视

  定义

  内斜视患者的远视性屈光不正完全矫正之后,仍然残余部分内斜视(>8△ )尚未得到矫正。这种内斜视称为部分调节性内斜视。

  临床特征

  发病年龄比完全调节性内斜视稍早,约 1-3 岁。患者多伴有中度远视(>+2.50D)。在远视性屈光不正得到矫正之前,斜视度是比较大的,当屈光矫正时候,斜视度降低到中度大。

  治疗

  远视性屈光不正的矫正原则与调节性内斜视相同,应该给与全部矫正。双光镜、缩瞳剂,或是二者合用经过3-6个月观察,并不能矫正全部斜视。

  单眼斜视,斜视眼常合并弱视,在3岁之后发病的患者,预后比较好。 戴眼镜后残留的内斜视,应该考虑手术矫正。手术的起点是多少度?最终残余内斜视≥25△ 的,适合手术矫正。

  (三)、非调节性内斜视

  非调节性内斜视包括婴儿型内斜视,还有发病比较晚的非调节性内斜视。

  定义

  这种内斜视发生在儿童时期,没有明显的远视性屈光不正,屈光矫正对斜视没

  有明显的影响,看远与看近的斜视度基本相等,这类内斜视称为非调节性共同

  性内斜视。

  临床特征

  这类内斜视多伴轻度远视,斜视角的大小与屈光不正的性质及屈光不正的度数没有相关关系。多数大于30△,平均 40△-70 △,而且,斜视度比较稳定。这类患者一个突出特点是外转不足、非常类似外展麻痹。

  治疗

  早期发现、早期诊断、早期治疗。为了获得最佳治疗效果。

  如果患者在婴幼儿期,存在2-3个屈光度的远视,这样大小的远视性屈光不正是正常的。

  在2岁完成手术治疗,效果比较好。也有的作者指出,许多患者2-4岁手术,也能够获得双眼视觉。

  在手术之前,患者应该具备以下条件:a.经过检查证实,患者的斜视度稳定,斜视度达到手术的标准;b.除外了调节因素;c.已经治愈弱视,双眼具备交替注视的能力。

  二、外斜视

  定义

  外斜视是分开性偏斜。双眼融合功能不能控制视轴正位,导致视轴发生偏斜;在注视一个目标到时候,一只眼指向目标,而另一只眼的视轴出现分开性偏斜。

  患病率

  外斜视不如内斜视更为常见。外斜视与内斜视的比例约1:3。

  病因

  外斜视的确切病因不明,但是,一般认为与眼眶内的解剖与机械因素相关联,

  这些因素包括眼眶的深浅、眼眶轴的方向、眶内组织的解剖和物理特性、瞳孔

  距离以及眼球的大小等。同时也和神经支配因素相关联,比如,过度的分开性神经冲动。

  外斜视的分类

  1.集合不足型外斜视:看近斜视角大于看远的斜视角,至少15△。

  2.基本型外斜视:看远与看近斜视度相同。

  3.外展过强型外斜视:

  (1).真正外展过强型:看远的斜视度比看近大,至少15△。AC/A高于正常,遮盖单眼之后,看近的斜视度不增大。

  (2).类似外展过强型外斜视:

  单眼遮盖20-40分钟之后,看近的斜视度增大,与看远的斜视度相等。

  治疗

  具有临床意义的屈光不正,特别是散光、屈光参差必须矫正,只有矫正之后,视网膜上的物像才能够清晰,增强融合性刺激,有助于间歇性外斜视的矫正。近视性屈光不正,全部矫正,借以恢复正常的主动调节功能。

  手术治疗

  主要参考以下三个指标:1. 融合功能控制眼位的能力、2.斜视角的大小、3.病人的年龄。

  手术年龄:

  多数学者认为在4岁之前,用非手术治疗的方法延长双眼正位的时间,4岁之后,手术效果是比较好的。

  斜视度的大小 斜视度的大小是决定手术与否的重要因素。通常认为基本的斜视度应该超过20△。

  手术方式的选择

  在手术之前,鉴别集合不足型外斜视、基本型外斜视是非常重要的,外展过强

  型外斜视是相当少见的。

  对于基本型外斜视,选择单眼外直肌后徙、双眼外直肌后徙、一只眼水平直肌的截-退术,或是多条肌肉的手术。

  集合不足型的外斜视,需要加强内直肌,根据看远看近斜视度的大小,以及二者的差别。

  手术治愈的标准:看远和看近都恢复稳定的融合功能,没有症状。所谓症状,就是患者手术前出现的复视和抑制。从实用的角度讲,这个治愈目标实现之后,也就够用了。

  三、弱视

  弱视的定义,同时也指出单眼弱视和双眼弱视的诊断标准:比如视力、注视行为指标。

  弱视定义:弱视是一种发育性眼病,年幼儿童的单眼或是双眼存在光学或物理学方面的缺陷,或是存在斜视,使中枢处理视觉信息的功能出现异常,导致单眼或是双眼最佳矫正视力低下。

  弱视诊断标准:

  单眼或是双眼最佳矫正视力低下,经过检查视路上不存在相应的器质性病变,最主要的是视觉中枢处理信息的功能异常

  双眼存在明显的屈光不正,双眼注视行为皆异常,最佳矫正视力低于相应年龄段的正常值。比如,3岁视力低于0.4,5岁低于0.5,5岁以上视力低于0.7。 单眼弱视诊断指标

  注视行为存在差异或两只眼的最佳矫正视力相差2行或2行以上。患者存在屈光参差或斜视。

  弱视的三大病因:

  形觉剥夺 主要指的是视轴周围屈光间质浑浊,比如,角膜浑浊、白内障、未矫正的无晶状体眼和高度屈光不正。

  屈光不正 屈光不正、屈光参差,比较少见的光学缺陷:眼睑异常(比如血管瘤)引起散光、角膜形态异常、晶状体半脱位等。

  斜视 多为内斜视。

  弱视分类:

  屈光参差性弱视、斜视性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视、非特异性弱视。

  弱视治疗方法

  光学矫正

  弱视眼存在产生弱视的屈光性病因,屈光不正是弱视出现的危险因素,应该把危险因素降低。

  遮盖疗法

  遮盖方法分为全天遮盖,适用于重度和中度弱视;小婴儿也可以选择短小遮盖,比如,每天遮盖优势眼1-2消失。

  压抑疗法

  光学压抑和药物压抑。把注视眼的远视性屈光不正欠矫,滴用阿托品。 手术治疗

  如果患者存在先天性白内障、上睑下垂、或眼睑血管瘤、角膜白斑等,应该及时手术治疗,消除视觉发育的障碍。

  作者 牛兰俊 北京大学人民医院

(来源:中国眼网) (责编:cnophol)

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