同视机又名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。

　　同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗。

　　同视机构造及原理

　　•同视机构造：主要结构分成两大部分，即电源部分及机械转动部分。

　　•同视机底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分。

　　简单模式图

　　•镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500 、外转400 ，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。

　　•同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动;围绕水平轴做上下方向的垂直运动;围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。

　　•镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。病人经目镜看到的画片好象来自无限远，其光线是平行的。

　　同视机的两个臂控制着画片的水平运动。两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。

　　•同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行分析、加工、整合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一。可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。

　　机械照明装置有三种功能：

　　•1.可以改变照明的强弱，强光是用来做后像法检查。

　　•2.可产生闪烁刺激：即可自由使单眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭，同时亮灭的频率可有数种。

　　•3.可使Haidinger氏刷正转、倒转，用于治疗旁中心注视。

　　•同视机画片同视机画片共分四类 .同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉，按其画片的大小不等，按视角的不同又分为3类：旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。黄斑画片：其对应的视角是30—50。中心凹画片：其对应视角是10

　　附:狮笼画片

　　附:车房画片(还有十子画片及球形画片等等,不意义列举)

　　•融合画片 用于检查二级双眼视功能。每张画片都设计一个特殊部分称为控制点。控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练, 按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。

　　画片:

　　•立体视画片 这类画片是检查立体视觉的。每一对画片的图案存在水平差异，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面。 .立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定

　　•同视机检查法 测量他觉斜视角： 检查前戴矫正眼镜， 将一对同时知觉画片置于左右镜筒， 注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源， 调整镜筒至两眼都不见有眼球移动， 斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。

　　检查用画片： 十字画片， 后象画片， Kappa角画片等

　　黑丁格刷(Haidinger刷) 是利用视网膜内视现象所设计的，其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色玻璃，注视时可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，患者不能以黄斑中心凹注视，看不到此刷或虽看到但移到视野周边。

　　•同视机检查(一) 同视机检查常规 了解与双眼视有关的一般情况。

　　.病史：发病时间和发病情况。

　　.检查视力:交替注视或是单眼注视以及注视性质。

　　.遮盖试验：检查患者是否存在斜视，有无眼外肌麻痹。医生分析检查结果得出结论。

　　当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。例如：当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常。

　　•如果医生认为病人可能存在双眼视，(例如斜视发病晚，而且是间歇性的)先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。

　　首先调好患者的下颌拖，额拖，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。

　　–检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。

　　•一眼不能固视画片， 可根据角膜反射点确定斜视角，这种情况无法排除Kappa角的误差。

　　镜筒上有正7D接目镜消除其调节， 所测出结果为看远的斜度 心理因素仍可出现近感性辐辏。内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。

　　•测量自觉斜视角：用同时知觉画片，将注视眼侧镜筒固定于0处，被检者将两个画片重合，此时的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，其表现有两种情况： 一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。

　　•仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况， 一种可能是由于患者有水平或垂直斜视， 目镜的角度与斜视的角度不一致，另一种可能是单眼抑制。

　　•同时知觉功能检查：用同时知觉画片检查，患者使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可作为正常。

　　融合功能的检查：使用二级画片， 10o画片用于周边融合功能检查， 3o画片可用于中心凹融合功能检查，测定融合范围，正常融合范围：辐辏平均为25o～30o，分开为4o～6o，垂直分开为2△～4△，旋转为15 o～25 o。

　　•立体视的检查：有定性检查及定量检查，可侧出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片。

　　•单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15o，右转15o，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录各注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，

　　•对于麻痹性斜视患者，应进行九个诊断眼位的检查，器械上装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，能准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。依据同视机检查结果，能识别麻痹肌，还要结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。

　　•记录方法：

　　•左转15 o 正前方 右转15o

　　•OD注视 (REF)

　　•OS注视 (LEF)

　　麻痹性斜视检查结果分析---- 左内直肌麻痹

　　右外直肌麻痹

　　同视机结果

　　同视机结果

　　同视机结果:

　　特殊类型斜视病例分析

　　•限制性斜视:

　　•甲状腺相关眼病

　　•眼外肌运动受限

　　•眼外肌肿胀肥大，牵拉试验(+)

　　•爆裂性眼眶骨折

　　•为眼眶部遭受外伤使眼眶内压增高，引起眶内下壁骨折，使眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折处，产生复视，眼球运动受限。

　　•A.V现象的检查： A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。 V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。

　　•A-V现象

　　•又称A-V综合征，水平斜视亚型或水平斜视垂直非共同性。

　　•两字母尖端表示集合强或分开不足，两字母开口方向表示分开强或集合不足。

　　•A-V现象举例如下：

　　•AC/A检查： AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力 与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为4—6。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，然后双眼前均插入-3D镜片，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。

　　•视网膜对应关系的判断：

　　(1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。

　　(2)企图正常视网膜对应;自觉斜角为交*点=他觉斜视角。

　　(3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角

　　(4)企图和谐异常视网膜对应;自觉斜角为0度左右交*，他觉斜角=异常角。

　　(5)不和谐异常视网膜对应;自觉斜角为融合点，异常角小于他觉斜视角。

　　(6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交*点，异常角小于他觉斜视角。

　　(7)对应缺如：有较大的抑制区存在，临床习惯上称为到处同侧复视。

　　(8)单眼抑制：患者只能看到一侧画片。

　　(9)两套对应 如有些间歇性外斜控制正位时：融合点+2 o =他觉斜角，斜位时表现为对应缺如即他觉斜角为到处同侧复视。

　　(10)垂直异常对应 如融合点+2 o R/L2 o，他觉斜角+2 o R/L12 o。

　　•同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：

　　•A：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为时异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。

　　还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化;注视不稳定;固视分离;合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化，并不是异常网膜对应。

　　B：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。 但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。 C：融合点是一个点，但交*点往往是一个小的区间。 D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。

　　•应用十字画片检查十字画片又称隐斜画片可以准确记录出患者的旋转、垂直及水平斜度，特别是能查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。

　　B：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。 但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。 C：融合点是一个点，但交*点往往是一个小的区间。 D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。

　　•Kappa角画片的应用画片上有字母和数字(EDCBA 012345)， 0位于画片的中央。让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时既是Kappa角的度数。角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。

　　•后像法检查：可判定网膜对应情况

　　•后像为分别照射两眼黄斑部形成的后像，所以可不受机动性抑制影响，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，呈十字交*，后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。用后像画片，打开后像灯，两只眼分别照射。开始先出现正后像，然后出现负后像。

　　•假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种

　　•黑丁格刷检查法： 两个黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动， 因为他们都能投射到黄斑部， 如两个黑丁格刷重叠，这种情况证明视网膜对应正常，

　　•用同视机做治疗 用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。 视功能矫正的内容包括： 脱掉斜视眼的抑制状态; 扩大融合范围; 矫正异常视网膜对应等。

　　同视机训练方法划分为两类： 一类闪烁刺激法，亮度不断变化; 另一类是动态刺激法，画片不断运动。

　　•闪烁刺激法 选用同时知觉画片，把两侧镜筒摆在客观斜视角上，使两镜筒灯光亮度不断变化，交替点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，点灭方式可以交替使用，也可单独使用。反复训练能获得同时知觉。

　　动态刺激法 方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法和融合功能训练。 捕捉法：医生操纵拖拉机，病人操纵画片是房子。 医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子， 患者再把拖拉机放入房子。 反复训练，同时视功能逐渐恢复。

　　•进出法：把两镜筒放在客观斜视角上， 患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子后再放入，重复进行。视功能逐渐改善。

　　•侧向运动法： 在客观斜视角放上两张画片融合 把同视机锁住，中央开关打开， 使两个镜筒能够左右方向做平行运动。 患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动。

　　•融合功能训练： 进行融合功能训练，开始选用较大的画片，辐辏训练：画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片，提高训练效果。

　　•散开训练： 散开训练也是扩大融合范围的训练手段， 但是散开训练比较困难。 让镜筒做散开运动，双眼集中注视画片， 直到两画片分开为止，反复训练， 巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。

　　•进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。 原先是单眼抑制或是异常视网膜对应， 恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。

　　弱视治疗

　　利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视，由于黄斑部存在有特殊排列的Honle纤维，通过此刷可以看到以注视点为中心直交的棕色毛刷样内视现象

　　用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标

　　努力使光刷中心移至图形视标中央部，

　　消除旁中心注视，建立中心凹注视。

　　适用于旁中心注视点在中心注视以外30 范围内，5~80 以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷。