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9 张图带你了解常见内科疾病的眼底表现

http://www.cnophol.com 2016-8-22 9:44:36 中华眼科在线

  对于非眼科专科医生来说,眼底仿佛如同一个难以窥清的神秘世界,然而,在临床上,很多时候眼底的改变能够为我们揭示全身病变的冰山一角。因此,即使是内科医生,熟悉正常的眼底和常见的眼底病变也是大有裨益的。下面,就让我们通过以下 9 张图片,共同来学习几种内科疾病导致的眼底变化吧。

  糖尿病

图1 NPDR.png

  图 1 非增殖型糖尿病性视网膜病变(NPDR),黄斑周边散在的硬性渗出和小出血斑,患者视力正常

  糖尿病能够引起很多种眼科并发症,包括糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)、白内障、虹睫炎等,其中 DR 是最常见也是最严重的并发症之一。

  临床上,糖尿病的眼底改变多种多样,其基本改变包括微动脉瘤、出血、渗出、黄斑水肿、增殖性病变等。根据是否存在视网膜新生血管或玻璃体积血,糖尿病视网膜病变可分为非增殖型(NPDR)和增殖型(PDR)。

图2 PDR.png

  图 2 增殖性糖尿病视网膜病变(PDR),除了微血管改变外可见明显的早期玻璃体出血

图3 PDR增殖.png

  图 3 为 PDR 未及时控制后眼底纤维增殖,形成牵拉性视网膜脱离。患者视力仅有手动

  临床上,眼底检查除了提示视网膜病变进展之外,还能够间接反映全身微血管状况,因此,糖尿病患者每年至少一次常规检查眼底是非常重要的。对于重度 NPDR 和 PDR 患者,不仅应控制血糖,更应及早至眼科接受治疗,通过光凝及抗新生血管等手段控制增殖病变,避免视力丧失。

  高血压

图4 慢性高血压.png

  图 4 慢性高血压性视网膜病变

  根据高血压进展的缓急不同,高血压性视网膜病变也可分为慢性和急进性两种。其中,慢性高血压性视网膜病变最为常见,起初表现为高血压对视网膜动脉的影响,如血管痉挛、变窄、血管壁改变,严重时出现渗出、出血、棉绒斑。该图为 III 级高血压视网膜病变,可见动脉硬化改变,视网膜动脉普遍缩窄、呈铜丝状,以及散在的棉绒斑和火焰状出血。

图5 急进性高血压.png

  图 5 急进性高血压视网膜病变

  视盘水肿包括非炎症性和炎症性,其中颅内压增高是非炎症性视盘水肿最常见的原因。恶性高血压患者血压短时间内急剧升高,可累及脑、眼、肾等多个靶器官,导致视盘水肿和缺血性视神经病变,可出现急性失明。眼底检查可见视盘肿胀、隆起,边缘不清。除视盘和视网膜水肿外,还可见到棉绒斑、硬性渗出、火焰状出血和 Elschning 斑(脉络膜梗死灶)等改变。

  感染性心内膜炎

图6 感染性心内膜炎.jpg

  图 6 感染性心内膜炎眼底 Roth 斑

  部分感染性心内膜炎患者可表现为视力下降,查眼底可见 Roth 斑等典型表现。图 6 白色中心的出血灶即 Roth 斑,它是视网膜中心出血后由于血小板 - 纤维蛋白凝集形成的中心白点。除了感染性心内膜炎外,许多其他全身疾病也可出现眼底 Roth 斑,如白血病、贫血、糖尿病和高血压等。

  白血病

图7 ALL.png

  图 7 急性白血病眼底改变

  急性白血病比慢性白血病更常累及眼部。急性白血病的眼部浸润病变较为少见,更多见的是出血、血栓形成、贫血等带来的继发眼底改变。视网膜出血、棉绒斑是急性白血病累及眼底时的常见表现,也可出现眼底 Roth 斑。如图可见急性白血病眼底火焰状出血、棉绒斑和 Roth 斑同时存在。

图8CML.png

  图 8 慢性白血病眼底浸润表现

  慢性白血病可导致眼部浸润、视网膜周边微血管瘤、新生血管,有时可表现为后葡萄膜炎,是「伪装综合征」的情况之一。图中为慢性白血病导致脉络膜浸润引起的「豹纹样」改变。眼底浸润是白血病预后不良的指征之一。除了眼底改变之外,眼部的各个组织均可以被白血病累及,包括眼眶浸润、眼前段病变等。

  颞动脉炎

图9颞动脉炎.png

  图 9 颞动脉炎导致缺血性视神经病变

  颞动脉炎(GCA),又称巨细胞动脉炎,是一种慢性系统性血管肉芽肿性炎症,病因尚不清楚。

  GCA 主要累及中动脉及大动脉,包括主动脉及其分支、颈外动脉,累及供应眼动脉及其分支时可导致失明。GCA 治疗的主要目标是预防健侧眼的视力丧失及系统性血管炎的并发症(舌坏死、主动脉瘤、中风、心肌梗死等)。颞动脉炎侵犯眼部时主要表现为缺血性视神经病变,如不尽快治疗,可迅速导致视神经萎缩。

  GCA 导致的前部缺血性视神经病变表现为无痛、非进行性的视力严重减退,眼底检查可见视乳头局限水肿、周围线状出血(图 9)。早期诊断和及时的激素冲击对拯救视力极其重要。

  眼的发育、解剖和病理生理与全身紧密相关,其中很多眼科体征具有特征性。对这些表现有所了解、有所重视,有助于提高诊疗水平,使全身疾病得到更好的诊治。

  参考文献:

  1. Harry J. Clinical Ophthalmic Pathology, Butterworth-Heinemann 2002

  2. 赵堪兴 眼科学(第八版)人民卫生出版社 北京 2013

  3. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A System Approach, Oxford, England, 8ed, 2016

  4. Lim Siew Ming. Color Atlas of Ophthalmology, 3ed,World Science, 2000

  5. Almarzouqi, S.J., M.L. Morgan, and A.G. Lee, Treatment of giant cell arteritis. Curr Opin Ophthalmol, 2015. 26(6): p. 469-75.

  6. Omar A. Mahroo and Elizabeth M. Graham, Roth Spots in Infective Endocarditis. N Engl J Med 2014. 370:e38

  图片来源:pixabay

(来源:丁香园) (责编:cnophol)

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