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眼科门诊遇到的那些不寻常的病例

http://www.cnophol.com 2016-4-27 9:42:57 中华眼科在线

  01裂隙灯诊断上睑下垂

  女性,62岁,主诉:右眼疲劳、红血丝并流泪1月。

  曾就诊3次,均诊结膜炎。

  病人边诉说,边用手擦右眼。

  旁边陪人不断插嘴,提醒大夫注意右眼有红血丝。

  带病人查裂隙灯,灯下发现右眼上睑下垂。

  回到诊室,取胶布将右上睑提起,嘱患者出诊室体验10分钟,看有无双眼复视。患者归来,述感觉舒服多了,无复视。

  疲劳试验:不典型。

  追问病史,1.以前无大小眼情况,能排除先天性。可疑性晨轻暮重,不能排除重症肌无力。

  初步诊断:上睑下垂。

  建议:1.颅脑+胸腺CT,2.肌电图。患者述今日带钱不多,不够。

  再建议:新斯的明试验,花费不到10元,但可能会打针后肚子痛,患者同意。

  20分钟后回诊室,右上睑未见显著提高,但患者述“右眼好受,肚子不痛”。

  再出去等20分钟,进来后见右眼睑开大。

  诊断:右眼上睑下垂(眼型重症肌无力)

  约患者下周请神经内科一同制定治疗方案。

  裂隙灯诊断上睑下垂的机理:门诊繁忙,患者用额肌代偿时上睑下垂可能漏诊。但患者坐于裂隙灯前,额头紧贴裂隙灯额托,阻断了额肌,上睑下垂即刻显现出来。

  02为什么这个中年人近2年近视加深?

  男性,43岁,主诉近2年近视由-5.00增为-7.00,求原因。

  检查未见明显异常,告诉患者可能是手机玩的太多了。

  因是熟人陪同,就多讲几句:少见的原因有1.青光眼,2.糖尿病, 3.脑瘤.....

  患者要求查。

  先查免费的:暗室俯卧试验:之前眼压右眼16左眼13,之后眼压右眼32左眼25。

  再查视野,右眼旁中心暗点,左眼生理盲点稍大。

  真是青光眼。

  03双眼无痛性视力下降半年

  女性,41岁,今日是第二次来诊。

  第一次门诊:患者由一老头儿陪同,述是主家,患者是保姆,病史多由老头儿讲述,常闻听雇主与保姆之间的种种不耻,心中有成见。

  检查:视力右眼0.2,左眼0.2,矫正不提高,眼科常规检查无特殊。

  再问,否认其他病史。

  疑诊:弱视。

  患者不同意,坚持半年前“好好地”。

  于是要求病人查神经系统,告知需要千元。老头儿不同意,带患者离开。

  于是认定患者弱视想骗老头儿钱,老头儿吝惜不想花大钱。

  今日再来,陪人不是老头儿,患者述是丈夫,述因大夫说需要花钱,所以回家叫来丈夫。

  丈夫证实半年前视力无恙。

  拿出3份其他医院病历,诊:结膜炎、黄斑病、眼缺血、眼疲劳、干眼。

  要求查。

  感到丈夫是老实人,疼爱妻子,以前的判断有误,有些惭愧,建议由便宜的开始,查一项交一次费,以便省钱,患者丈夫同意。

  先查散瞳眼底,无殊。

  再查视野:双眼不典型的中、周部缺损并生理盲点扩大。

  再查VEP:双眼P100延长、波幅低。

  初步诊断:视神经病变

  时间已过中午,患者丈夫排队交费、排队检查多遍,每次拿到报告挤回诊室都表示谢意,让人感到温暖。

  于是放弃吃饭多告知几句:病变在神经,就好比电话不通,电话机是好的,但电线或总机坏了,再查要做CT或核磁共振,治疗因疾病效果各异,但时间已经半年,估计效果不好。

  又告知:还有做了CT或核磁也找不到原因的,比如曾经的感染、中毒等。

  又告知:甚至涮油漆、吸烟、饮酒、避孕药、结核药也会引起

  那想话音未落,丈夫说,她是肾结核,吃结核药呐。

  追问:患者17个月前在老家切除右肾,报告为肾结核。口服药物至今。因药店便宜,仅初期1个月在医院取药,以后都是在药店,没去复查,因 认为与眼无关,又认为结核不是好事,所以没说。

  04患者说:我只是来查眼压的。

  男,35岁,今晨8:30被外科一位主任领来,直接进入暗室,要求测眼压。

  让实习同学测。

  拿着眼压打印条追到诊室,要求解释结果。

  没有接,问了句:是多少?

  外科主任说:二十多一点。

  那就观察吧,若复查还高,查青光眼全项。

  一小时后,喊号叫来的竟然是该患,要求查“青光眼全项”,原来外科主任去开刀了,给病人挂了号放那排队。

  看了眼压打印条:眼压正常,外科主任念得是KPa

  常规检查:前节-,双眼黄斑前膜。

  要求散瞳查眼底、黄斑OCT,同时查血沉、CRP、血常规。

  散好瞳已是11点,特检有事,下班了,只好自己做。

  确证双眼黄斑水肿,黄斑前膜。

  但发现右眼下方周边,左眼全周边视网膜骨细胞样色素。

  追问病史:怀疑青光眼,是自己上网问来的,本人有夜盲,母亲色素变性。

  于是粗侧视野:向心性缩小。

  于是初步诊断:视网膜色素变性,黄斑前膜。

  写病历,同时习惯性的测散瞳后眼压:右眼27,左眼21,这次是mmHg。

  还是青光眼。

  找出存放的毛果芸香碱眼药水,给病人点上一点,告知去吃午饭,期间点3次,然后回来再测眼压。

  1小时后患者回来,眼压右眼17,左眼15。

  补充诊断:青光眼。

  05“大夫,我有角膜炎,但点眼药过敏”

  男,67岁,主诉:近5年双眼经常红,畏光,右眼加重3天。

  3天前被厨房烟熏后眼红流泪,已诊“右眼角膜溃疡”,但妥布霉素眼药水2天,原症无缓解,反添眼痒。

  述既往已经对我市所有医院的的眼药水,眼药膏都试过,除妥布霉素眼药水(托百士)以外都过敏。

  检查:视力:双眼0.8,双眼睑缘、结膜充血,睫毛根处有脓痂粘附。右眼3点位角膜缘内约1mm处浅溃疡,直径约1.5mm,前房-,巩膜压痛-。

  诊断:右眼角膜溃疡,双眼睑缘炎。

  治疗:无药可用,将医院所有的眼药水(膏)名字念了一遍,患者都说NO。

  不能自己配药,是违法的,且患者是小心多疑的人。

  于是决定先局部清洁:用无菌棉棒蘸着新开的生理盐水,裂隙灯下将4个眼睑的睑缘清理干净。

  这个工作真的很费精力费时:裂隙灯光要横打,且不能太亮,因为患者畏光;湿润的棉棒要轻轻擦,因为该患的睑缘皮肤薄且充血,不能有痛,不能有皮肤损伤。

  用了2包棉棒,而所有这个不在收费项目中。

  然后,开了一支妥布霉素地塞米松眼药水(典必殊),告诉患者:摇匀,点一滴典必殊,5分钟后点2滴托百士。

  若见好,明日点一滴典必殊,1分钟后点2滴托百士,一天2次,2天复查。

  若无效,每天复查。

  惴惴不安的等到今天,2天后患者来了,述一共点眼3次,症状缓解。

  角膜炎痊愈了。

  06验光时的意外发现(1)

  这么多年,科室一直没有专业的验光员,一直是谁接诊,谁验光,若自己不想验,也可让卖眼镜的验。

  我喜欢自己验光,病人少时,或者不出门诊时,就自己动手,效果是不一样的,还会有意外收获。

  先讲一件多年以前----今日被同事叫去看是否有K-F环,由此想到的。

  周末值班,近中午,父女2人进入诊室,父亲说要给女儿配近视眼镜。

  女孩十四五岁的样子,面部黄肿,肢体活动不灵。

  于是站起来查视力,领到暗室电脑验光。

  一边问女孩还有什么病?

  父亲说:肝病,查了几家医院,甲乙丙丁都查了,没明确是具体哪一种,被介绍到我院肝病会诊中心,看了化验单,没有给结论。不能白来一趟,下楼时看见眼科门诊旁边写着“配眼镜”,顺便给孩子配副眼镜吧,就进来了。

  打完电脑验光,让病人转身让在裂隙灯前------是习惯。

  看见了K-F环。

  心情那个激动啊。

  给家长说:别配眼镜了,我给你写个字,你拿着回肝病中心,就知道孩子的病了。

  父亲狐疑的接过挂号票,带女儿去了。

  我在挂号票背面写了:裂隙灯下见K-F环。

  次日早晨正在病房写病历,护士说有个老农在门口找。

  出去发现那位父亲蹲在病房门外,看见我就站起来,先鞠了躬,接着说:求求你,让我姑娘住院吧!

  大吃一惊:为什么要住院?

  父亲:看了月把了,都说不知道是那种肝病,你一张纸条,就确诊了,所以回来找你,打听了,你今天在这个楼上班,你一定要救救我姑娘!

  07验光时的意外发现(2)

  再讲一件验光的意外收获:

  科教科老师陪着大学的学督来配花镜,我们是教学医院,科教科的老师是大学编制,但我们不是---题外话了。

  女性,五十几岁,很优雅有风度的知识分子模样。

  诉:近半年眼不适,眼镜好几付了,都不满意,所以换一家再试试。

  查:远视力 ou 1.0

  进暗室 打电脑验光,无殊。

  转过身顺便看眼底------眼压、眼底、裂隙灯,是我的不良习惯啊。

  看见了苍白的视盘。

  有点不妙。

  想到患者刚才的话,出暗室即测对比视野,更加紧张。

  自己去视野室查:双眼同向偏盲。

  紧张的像自己得了病,严肃的对学督说:

  今天先不配镜了,你回附院拍头部核磁(她公费不在我院),今天就去,不要拍CT,要拍最好的核磁,拍完再配镜。

  也许我的紧张感染了她,立刻走了。

  半年后的一个晚上,有人敲我家门:是学督。

  依旧优雅有风度,说开颅手术剃光头,难看,头发长的像样了,才能出门来谢恩人。

  08验光时的意外发现(3)

  再讲验光的意外发现。

  我院旁边是美院,这天下午有2个美眉来门诊,背着画架,一个是病患,要求配眼镜。

  主诉:视物不清1周,要求验光配镜。

  是大学新生,述上山写生时看不清,时好时坏。

  听主诉以为是调节痉挛。

  查:原镜视力 ou1.0

  验光:与原度数一致。

  再问:否认用眼过度,就是说不清的阵发性模糊。

  疑为患者大学新生想家啦,不适应环境,无意识的拉到暗室看了下眼底,想证明自己的判断。

  如同当头一棒!

  却看见了一个棉絮斑,揉眼再看,就只有这一个棉絮斑。

  上级医生讲过:即使只有一个棉絮斑,也意义重大!

  能做什么?

  测血压最简单。220/120mmHg!

  问有没有带钱:去化验尿,下午快下班了,除了验尿,也想不出其他。

  尿蛋白4+!

  拿起电话找肾内,不在一个楼上,相距十几分钟,问能否晚会儿下班,让病患去看看,哪想肾内主任严肃的说:会出人命,不要动,派人轮椅来接。

  再见病人,已然是在肾移植病房。

  09“要么是不孝,要么是甲亢”

  本周病房收了一位眶内占位待查的男性患者,有妻女2个陪人。

  患者男性,61岁,左眼睑外上方红、肿半年,“消炎药”有效,但停药复发,诊“泪腺炎性假瘤”。入院当天查房,阅原CT除见双侧泪腺区病灶外,还见水平肌肌腹肥大,建议做冠状位CT,查甲功五项。

  但数小时后患者的女儿找到门诊抗议,高声大嗓,斥问:为什么不赶紧用药/为什么还要做CT/我要上班,若父母都在医院,谁来看孩子......

  开始还好言解释,但她越发嚣张,门诊被吵得看不成了,就沉下脸来说:

  “父亲生病住院,你本该陪着,有事应该找主管医生商量,再这样子闹,要么就是不孝,要么就是甲亢!”

  说这话时已经做好被投诉的准备。

  但该女像被当头打了一样,愣了3秒钟。

  然后,一句话不说,走了。

  继续看门诊,下班后去病房探究竟。

  见到该女的母亲,询问缘由,没想到母亲并不怪罪,说,女儿就是甲亢。

  次日,男性患者也确诊甲亢,随即出院。

  再见到那女儿,她竟然躲着走了,言语伤到她,我好抱歉!

  10“大夫:我的新电视伤眼,一看就会眼红”

  今日轮值周日专家门诊,午后约3点钟,一位老阿姨就诊。

  主诉:5天内2次看电视后眼红。

  述既往健康,以往看电视无不适。

  春节新买一大彩电。

  5天前看电视一整天,约10小时,遂感双眼红痛难忍,关闭电视休息,次日恢复。

  自付电视看多了,伤了眼啦,戒电视数日,双眼也再无恙。

  今日再看电视,但不到2小时,又是双眼红痛,关闭电视休息一中午,恢复。

  怀疑电视“有辐射”。

  查:视力双眼1.2

  双眼无充血,角膜透明,瞳孔正常,指试眼压Tn.

  同意患者自己的诊断:电视看多了。

  但患者立即反驳:大夫,我以前也老看电视,从来没事,就这几天不对头,你还是仔细查查吧。

  告诉患者再查要收费,可能查了也没什么。

  老阿姨说:查。

  看了裂隙灯、眼压、眼底。

  前房稍浅,C/D约0.5. 眼压右眼15左眼16mmHg。

  告诉患者:有一点儿结膜炎,还有一点儿怀疑青光眼。

  两样患者都不相信,使劲问是不是“被放射线辐射”。

  与患者商量:1.您要是空闲,到暗室低头待半小时,再测眼压;

  2.要是没时间,改天再看一次电视,一旦眼红痛,立即来医院。

  患者选1.

  40分钟后把患者从暗室喊出来,眼压右眼27-23,左眼26-21mmHg,越测越低。

  告诉患者,还是不能排除青光眼。

  处方:毛果芸香碱眼药水 qn

  建议: 明日来复查眼压,查视野。

  患者满脸疑问,对建议不置可否。

  临走还在问:大夫,你能说跟新电视没关系?

  是啊, 证据不足,没能说服患者,也没有完全说服我自己。

  但愿老阿姨能给我信任,再来复查。

  11“大夫,我从来没病”

  今晚快下班时,遭遇不实病史考验。

  患者,男,34岁,消瘦面容。随同:男性同龄人一批。

  主诉:近几天双眼迷糊。

  其他情况:一概否认。

  查:视力双眼0.1,眼底极似急进性高血压、肾功能不全。

  再问病史。

  述20天前骑车摔伤,1天后双眼视力下降,但因过年,未治。

  再问,坚称从未去过医院。

  从急救车里取出血压计,拉过患者右臂欲测血压。

  发现手腕上有外院的医院腕带

  再问,仍称没有治过,没有住过院。

  无奈,开单:急查尿常规。

  约1小时,患者及一批陪人归,回报尿蛋白+,尿潜血+-。

  竟然还有我院今日血常规、双肾B超报告单!——问:那个开的?病历拿来。答:还没看,先来看的眼科。

  无奈,单刀直入:

  你血压200几?----哪有!是180!

  你低压120几?------不是!是110!

  详述病史的重要性。

  详述“考”医生的危害。

  患者竟然生气出去了。

  陪人:大夫,我是他弟弟,刚从北京回来,我们真没有看过!农村没法看!没有像样的医生!没有医院!小诊所糊弄2片药!我们是来确诊的!你看过了,确诊没有?!

  告知:还没法确诊,需要住院详查。

  陪人也出去了,把我写的病历,一个字一个字的念完,一群人走了。

  晚下班近40分钟,没有满足病家的要求,不欢而散。

  12胆结石的患者来会诊“大夫,我连着两晚左眼麻木”

  昨日肝胆外科一名患者来会诊,病人走后,我特有成就感。

  患者老年女性,轮椅推来。述因胆结石住院,已经禁食6日,调整全身情况,待手术。

  主诉:近两晚左眼麻木不适,白天好转。

  家属发现其左眼今晨发红,少许分泌物。

  既往:右眼2年前无明显原因视力下降,未治疗。

  检查:视力 右眼0.3,左眼0.5

  眼压 右眼11mmHg,左眼13mmHg

  瞳孔 右眼3*4mm, 对光反射迟钝;左眼3mm,对光反射正常

  左眼结膜轻度充血,双眼前房浅。眼底-

  阅读医嘱 无使用阿托品记录。

  门诊很忙,很想诊断“结膜炎”,却又担心患者所讲的“夜间发作性.....”,

  遂和患者及家属商量:可否愿意进暗室低头趴在桌子上,半小时再查查?

  同意。

  手机定铃,30分钟后询问患者:答无“麻木”不适,

  即刻眼压:右眼19mmHg, 左眼30mmHg.

  2分钟后再测:右眼14mmHg, 左眼21mmHg.

  会诊意见:拟诊:青光眼

  建议:毛果芸香碱眼药水 qn

  全身情况允许时,进一步检查房角、视野等;

  避免使用阿托品类药物。

  13坑人的霰粒肿

  六一全天门诊,端午又替人上半日门诊,身心极度疲乏的结果是.....险些出错。

  患者男,51 岁,外观强壮,崭新的门诊小病历。

  主诉:左眼睑无痛性结节2个月。要求乘节日空隙手术切除,强调身体健康。

  查:左上下睑内1/3处各触及一结节,约黄豆大,压痛-,内眼-。

  第一印象:霰粒肿。

  但上睑的结节有点儿太靠近穹窿,。

  刚要答应手术,患者说:“我这个是鼻炎引起的。”

  鼻炎不会引起霰粒肿,但鼻炎患者举起屠刀,已经很多次了。

  我使劲盯着患者。

  医:您的鼻炎好了吗?

  患:治疗3、4年,又打针又吃药,又开刀,白花钱!你今天只管把这两个豆豆给我割下来,其他不要管!”

  医:以前开刀?有病理检查吗?

  患:不知道,很久了,大夫你赶紧点,别问那些没用的!

  我决定不接这个病人,使劲集中思路想辙:

  医:上睑的这个比较难做,周围有神经,手术可能影响神经!

  患:那我住院!

  医:你要先拍CT,出了结果才能住院。

  患:就是个眼皮,我不拍CT!

  医:那你先去看看肿瘤科,虽然是眼皮,但也是肿块啊。

  患:我不去看!看了3、4年了,就是淋巴,没用!

  原来是淋巴瘤。

  来源:丁香园网友安定片儿

(来源:中国眼网) (责编:cnophol)

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