Valsalva视网膜病变是以视网膜前出血为特征的视网膜病变，继发于多种原因造成的眼内静脉压的突然升高。Valsalva动作和眼底病变的特征是诊断此病的关键。吕刚和高磊报道的Valsalva视网膜病变也是在黄斑区视网膜前出血。 患者，男性，57岁。因用力扳动石块时致左眼突发性视力下降3 d于2013年10月12日就诊我科。入院前3 d患者用力扳动30 kg重的石块时，突感左眼前黑影，随后视力逐渐下降，看不到眼前手指，患者否认高血压及糖尿病史，否认眼部直接外伤史。
体检：一般情况好，心肺腹无异常，血压110/60 mmHg。眼科专科情况：右眼视力1.0，眼压15 mmHg，眼前节正常，视乳头边界清，视网膜平坦，视网膜血管动静脉管径比为2/3，黄斑无水肿、反光存在;左眼视力：手动/眼前，眼压14 mmHg，角膜透明，前房轴深3 CT，房水闪光(-)，虹膜纹理清，瞳孔3 mm，对光反应灵敏，晶状体、玻璃体透明，视乳头颞半侧及黄斑区面积约10个视乳头直径(DD)大小圆顶状隆起的视网膜前出血，出血灶无液平面，出血多的颜色较深，见图1-A。
荧光素眼底血管造影(FFA)检查见：左眼视乳头颞侧1/2及黄斑遮蔽荧光，余视网膜未见异常荧光，见图1-B。视网膜相干光学断层扫描(OCT)检查，左眼出血区中段可见视网膜前明显隆起两个较强高反射信号带及其下方遮蔽信号，见图1-C。左眼出血区下段可见视网膜前明显隆起较强高反射信号及其下方遮蔽信号，见图1-D。入院诊断：左眼Valsalva视网膜病变。
入院后查血常规、肝功、肾功、血脂、血糖及凝血四项均无异常。予酚磺乙胺止血治疗5 d后改用灯盏花活血化瘀治疗9 d共治疗14 d。嘱患者半坐卧位，减少活动。入院后2 d，左眼黄斑视网膜出血区下方最低点行Nd：YAC激光内界膜切开(能量3~5 mJ，能量不超过9 mJ，单点爆破模式)，击穿后，立即见黄斑前出血开始引流至玻璃体腔内，呈血柱状，见治疗后5~10 min彩照，见图2-A。Nd：YAG治疗后2~10 d，因玻璃体混浊，左眼眼底窥不清。Nd：YAG治疗12 d后出院，出院时左眼视力0.3，黄斑区可见1.5 DD大小视网膜前出血，有液平，颞上方可见小片状出血，玻璃体混浊明显，见图2-B;左眼黄斑出血区液平上方OCT见内界膜与视网膜神经上皮层间隆起，其内见低反射信号，视网膜各层结构清楚，见图2-C;左眼黄斑出血区液平下方OCT见内界膜与视网膜神经上皮层间隆起，其内为高反射信号，下方视网膜有遮蔽，黄斑中心凹可见视网膜前出血，见图2-D。
出院后一直口服卵磷脂络合碘片治疗。Nd：YAG治疗30 d后，左眼视力0.8，眼底彩照示左眼黄斑区仅可见小片积血，颞上方可见1 DD大小视网膜前出血，有液平，见图3-A;左眼视网膜颞上方出血区液平上方OCT见内界膜与视网膜神经上皮层间隆起，其内见低反射信号，出血周边玻璃体腔可见高反射信号，视网膜有遮蔽信号，见图3-B;左眼黄斑区鼻上方视网膜内浅层出血，其下为遮蔽信号，见图3-C。左眼黄斑中心凹鼻侧可见视网膜深层出血高反射信号，其下遮蔽信号，见图3-D。
讨论
Valsalva视网膜病变是以视网膜前出血为特征的视网膜病变，继发于多种原因造成的眼内静脉压的突然升高。Valsalva动作和眼底病变的特征是诊断此病的关键。吕刚和高磊报道的Valsalva视网膜病变也是在黄斑区视网膜前出血。根据解剖位置，黄斑前出血通常位于内界膜与神经纤维层间，或者内界膜与玻璃体后界膜之间，甚至是玻璃体内。
本例患者负重后急速起来，导致上腔静脉压及眼内静脉压骤然增高，排除高血压、糖尿病及其他全身性疾病，患者出凝血时间正常且FFA未见其他视网膜病变征象。此患者根据眼底病变特征及Valsalva动作，符合Valsalva视网膜病变的诊断标准。OCT的典型表现为出血紧贴在内界膜下，且病灶处内界膜与正常视网膜内界膜相连呈一高反射条带。
本例Valsalva视网膜病变，左眼黄斑区出血位于玻璃体后界膜和视网膜内界膜之间，部分位于玻璃体腔，所以OCT检查可见且病灶处两条高反射条带及出血遮蔽信号。其视网膜颞上方也有视网膜前出血区及液平，OCT见内界膜与视网膜神经上皮层间隆起，其内见低反射信号，出血周边玻璃体腔可见高反射信号，视网膜有遮蔽信号。左眼黄斑区鼻上方视网膜内浅层出血，其下为遮蔽信号。左眼黄斑中心凹鼻侧可见视网膜深层出血高反射信号，其下遮蔽信号。因此本例Valsalva视网膜病变的特点：具有多部位(视网膜黄斑区及颞上方视网膜)、多层次(玻璃体出血、视网膜前出血、视网膜黄斑浅层出血及视网膜黄斑深层出血)，在既往的报道中少见。
邹明等Nd：YAC激光治疗Valsalva视网膜病变取得了立竿见影的效果。我们予Nd：YAC激光内界膜切开将黄斑前出血引流至玻璃体腔内，术前后予酚磺乙胺止血治疗。术后第3天予灯盏花活血化瘀治疗以利于出血吸收，也起到较好效果。保守治疗黄斑积血吸收的速度缓慢，病程多在数周至数月不等。本病例出血量大，黄斑区约10 DD，保守治疗吸收时间长。因此，采用ND：YAG激光内界膜切开术将出血引流至玻璃体腔，具有视力恢复快、经济、方便、安全等优点。 |
