【摘要】 目的 探讨老年糖尿病白内障患者现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术的临床疗效。方法 术前将血糖控制在接近正常水平，采用现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术，对临床疗效进行分析。结果 术后视力均有不同程度提高，0.1者1眼，0.2～0.4者10眼，0.5～0.8者16眼，>1.0者5眼;角膜水肿18眼，眼前节反应较重者3眼，前房积血1眼。结论 高龄糖尿病白内障患者不再是手术禁忌，采用现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术并发症少，恢复快，人工晶体植入良好，具有理想的复明效果。

　　【关键词】 糖尿病白内障;小切口;人工晶状体;高龄

　　Clinical observation on small incision extracapsular extraction and intraocular lens implantation for cataract in senile diabetes patients over 70 years old

　　MAO An-zhen，LU Hong-yu.Department of Ophthalmology，The Second People’s Hospital of Yueyang，Yueyang 414000，China

　　[Abstract] Objective In aged people with diabetes to explore the modern small incision ECCE and intraocular lens implantation for cataract in the clinical efficacy.Methods Preoperative blood glucose was controlled or neared normal levels，the introduction of modern small-incision ECCE and intraocular lens implantation on the clinical efficacy was analyzed.Results Postoperative visual acuity improved in varying degrees，0.1 was 1，0.2～0.4 were 10，0.5～0.8 were 16，>1.0 were 5;18 were corneal edema，3 were anterior segment response，anterior chamber hyphema was 1.Conclusion All aged diabetic people with cataract surgery has no longer taboo，the use of modern small-incision extracapsular extraction and intraocular lens implantation in patients with few complications，fast recovery，intraocular lens implantation has a good sight with the desired effect.

　　[Key words] diabetic cataract;small incision;intraocular lens;advanced age

　　随着人们生活水平的提高，我国糖尿病患病率呈逐年上升的趋势，城市老龄化的发展，高龄糖尿病白内障患者也随之增加，需要手术复明的人数也相应增多。而在基层医院，由于超声乳化仪尚不能普及，所以现代小切口囊外摘除术是一种特别适合基层医院的手术方式。我院自2006年6月至2008年8月对32例(38眼)高龄糖尿病白内障患者行现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术，取得了良好的临床效果，分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2006年6月至2008年8月共收治70岁以上老年人糖尿病白内障患者32例(38眼)。其中男18例(22眼);女14例(16眼);年龄70～92岁，平均76.6岁;右眼24眼，左眼14眼。术前根据糖尿病诊断标准[1]确诊为糖尿病：1型糖尿病2例(3眼)，余均为2型糖尿病患者;糖尿病病史1～16年。全身检查有心血管疾患者8例，肺部陈旧性疾患3例。

　　1.2 临床检查 术前视力光感者15眼，指数/眼前～0.15者23眼;晶状体皮质混浊23例(27眼)，后囊下混浊9例(11眼)。眼压正常范围内，色觉与光定位无异常，眼A超测量眼轴长度，眼超声了解眼球内有无占位病变及网脱等，测角膜曲率，按SRKⅡ公式计算人工晶体度数。检查有青光眼、糖尿病视网膜病变统计时除外。术前血压<180/100 mm Hg，X线胸片及心电图无急性及严重器质性疾患，血、尿常规正常。术前按白内障常规准备，肌注镇静剂，消除患者焦虑、恐惧等不良心理情绪，美多丽充分散瞳。

　　1.3 术前内科准备 在内分泌科医师的指导下将血糖控制在理想的范围，4.0～6.11 mmol/L 8例，6.12～7.12 mmol/L 10例，7.13～8.0 mmol/L 14例。

　　1.4 手术方法 倍乐喜表面麻醉2次，2%利多卡因1～2 ml在球结膜10点半～1点半象限局部浸润麻醉，做以穹隆为基底的结膜瓣，然后在12点角膜缘后1～2 mm做一个3.5～5.5 mm线形巩膜隧道切口，切口深度1/2巩膜厚，并沿此深度用隧道刀做巩膜隧道达角膜缘内，在隧道顶端穿刺进入前房，注黏弹剂充满前房，以截囊针在11点处将前囊截开，并连续环形撕囊，直径约6 mm，用4号钝弯针头注平衡液于前囊下皮质内做水分离，用三角形专用刀扩大切口约6 mm，使内口大于外口，将黏弹剂从核的边缘注入核后方，使核上部脱位于前房，以晶体圈伸入核后方，托住晶体核，分次娩出晶体核，用双腔管注吸出残留皮质，以黏弹剂充满前房及囊袋，将准备好的人工晶体植入囊袋内，冲洗出黏弹剂，切口缝合1针或不缝合[2]，庆大霉素、地塞米松混合液注射于邻近切口的结膜下而覆盖住切口。

　　1.5 术后处理 术后局部激素点眼，短效扩瞳药活动瞳孔，前房炎症反应者口服吲哚美辛片，球结膜下注射地塞米松，局部及全身给予足量抗生素。在内分泌科医师的指导下严密监测血糖，调整药物剂量，糖尿病饮食。术后随访，最长18个月，最短3个月，平均7个月，观察视力、眼压、前房、人工晶体及眼底等情况。

　　2 结果

　　2.1 术后视力 本组12例(38眼)视力均有不同程度的提高，0.1者1眼，0.2～0.4者10眼，0.5～0.8者16眼，>1.0者5眼;眼压均在正常范围内;眼底有新鲜病变者给予激光等治疗。

　　2.2 术后并发症 角膜水肿18眼，药物治疗5天后角膜恢复透明，眼前节反应较重者3眼与糖尿病有关，表现为丁达尔征强阳性，有纤维素样渗出，人工晶体表面弥漫性色素沉着，积极血糖调整及药物治疗2周后逐渐消失，前房积血1眼，给予止血、双眼包扎制动、卧床休息、20%甘露醇静脉滴注等处理后1周内消散，本组无一例晶体脱位、视网膜脱离及眼内炎等发生。

　　3 讨论

　　高龄糖尿病白内障患者较其他白内障而言，手术具有较高的难度和风险，高龄患者身体机能趋于衰退，对疾病的免疫、抵抗、手术的耐受等方面显著下降，特别对糖尿病患者而言更明显。而糖尿病患者白内障也需要手术复明，需要获得较好的生活质量。小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术切口较传统的囊外手术小，<6 mm，无需昂贵设备，术后恢复快，操作方便，价格低廉，手术并发症少，进些年来已成为国内经济不发达地区和基层医院治盲脱盲的常用手术方式[3]，糖尿病患者而言更为经济适用。由于糖尿病患者因其特殊性，术后并发症比非糖尿病患者多，易于感染，术前瞳孔不能充分扩大或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者[4]。应严格谨慎，达到预期复明效果。

　　本组糖尿病白内障患者术后角膜水肿18眼，笔者认为可能与以下因素有关：(1)灌注液对角膜内皮的影响，我院使用的是复方氯化钠液。王言纯[5]对比三种灌注液对角膜水肿发生率，观察BSS灌注角膜水肿发生率为7%;使用乳酸林格液灌注角膜水肿发生率为11.8%;而使用生理盐水灌注时角膜水肿发生率为18.5%。(2)角膜水肿与隧道内切口、器械反复进入前房、娩核手法技巧及熟练程度、灌注液抽吸负压、水流过大、高分子黏弹剂容易外溢等情况密切相关。有研究观察小切口非超声乳化人工晶体植入手术前后的角膜形态改变，得出角膜内皮细胞的丧失率平均11.1%[6]。

　　糖尿病患者白内障易于感染，术后并发症主要表现在眼前节，本组眼前节反应较重者3眼，丁达尔征强阳性，前房纤维素样渗出，人工晶体表面弥漫色素沉着，均与糖尿病有关，可能手术对糖尿病机体的创伤使虹膜及睫状体周围的微循环发生了改变;术中刺激激惹虹膜发生的炎性反应，皮质残留所致葡萄膜炎反应，术后血眼屏障破坏或人工晶体激活补体系统，产生炎性反应。局部激素点眼及综合治疗2周逐渐消失，因激素有促进糖异生和拮抗胰岛素的作用，因而糖尿病患者禁忌全身使用。

　　本组糖尿病白内障患者术后发生前房积血1例，给予止血、双眼包扎制动、卧床休息、20%甘露醇静脉滴注等处理后1周内消散。与下列因素有关：(1)手术切口位置过于偏后误伤睫状体、脉络膜上腔动脉;(2)扩大切口或撕囊、截囊时误伤虹膜;(3)人工晶体襻使用不当，损伤睫状沟及邻近血管;(4)巩膜切口渗血或切口外出血[7];(5)年龄、糖尿病、心血管等因素。

　　通过我院32例(38眼)高龄白内障伴糖尿病患者现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术的临床观察，只要术前充分准备，眼超声波和视角电生理等检查以了解玻璃体和视网膜病变程度及视功能，合理的血糖浓度控制，术中小心操作，术后并发症的及时处理，高龄伴糖尿病不再是手术禁忌，采用现代小切口囊外摘除及人工晶体植入术并发症少，恢复快，人工晶体植入良好，具有理想的复明效果，适合基层医院广泛推广。

　　【参考文献】

　　1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科技出版社，1991，293-296.

　　2 岳飞龙，齐锋伟.高度近视眼白内障小切口囊外摘除联合人工晶体植入术.临床眼科杂志，2002，10(1)：71.

　　3 何伟，徐玲，张欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘除术.中国适用眼科学杂志，2005，23：121.

　　4 余青松，胡超雄.糖尿病白内障超声乳化摘除人工晶体植入术分析.临床眼科杂志，2004，12：410-411.

　　5 王言纯.人工晶体植入术后角膜水肿43例分析.中国实用眼科杂志，2005，23：397-398.

　　6 王华灿.过熟期白内障小切口非超声乳化摘除术临床应用观察.临床眼科杂志，2007，5(4)：331.

　　7 袁军，李燕先，黄焕光.小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术前房积血分析.临床眼科杂志，2007，15(3)：229.