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LASIK术后主导眼及其视力变化对视觉舒适度影响的研究

http://www.cnophol.com 2015-1-13 13:58:33 中华眼科在线

  摘要

  目的:评价LASIK术前近视眼患者主导眼分布、术后主导眼及其视力变化对视觉舒适度的影响。

  方法:选择拟行LASIK手术的近视眼患者118例(236眼),术前用卡洞法行主导眼检查,全部患者分别在术后2,4wk;2,3mo检查主导眼眼别及主导眼和非主导眼的视力;术后2mo按主导眼和非主导眼的视力情况分4组,接受近距离工作主觉症状及远距离视疲劳症状调查表的调查。

  结果:LASIK术前近视眼患者主导眼分布以右眼为主(70.3%);术前主导眼眼别与最佳裸眼视力眼别一致性差(n=67,kappa值=0.148,P:0.140),两者符合率为55.2% ;术前主导眼眼别与最高屈光度眼眼别一致性差(n=109,kappa值一0.16,P=0.007),两者符合率为42.2% ;118例近视眼患者LASIK术后第2,4wk;2,3mo均未出现主导眼眼别的调换;4组比较而言,LASIK术后主导眼视力变化对视觉舒适度未产生显著影响。

  结论:近视人群主导眼分布以右眼为主,且主导眼与性别、最佳裸眼视力眼眼别、屈光度高低无显著相关;近视眼患者LASIK术后3mo主导眼眼别未发生改变;LASIK术后部分患者主导眼与非主导眼视力发生变化,这种变化对视觉舒适度未产生影响。

  0引言

  准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser situ ker—atomileusis,LASIK)是近年来广泛应用于临床治疗屈光不正的一种手术方法,因其手术时间短,术后视力提高显著,术后并发症少而受到广大屈光不正患者的欢迎,但多年的临床观察,发现某些患者术后视力虽有明显提高并达到正常,但常常抱怨视觉质量下降或没有术前戴矫正眼镜时舒适,这部分患者常表现为术后眩光、重影、眼干、近距离工作不适及视疲劳等症状,对此很多研究认为,角膜瓣的制作不良、激光的偏中心切削、术后早期对比敏感度的下降会引起成像质量的下降而至视觉舒适度降低;术后调节力的变化、术后双眼调节力不平衡、术后泪膜质和量的异常和手术前后波前像差的改变等因素也会影响视觉舒适度。目前,手术前后主导眼眼别的调换及主导眼视力的变化是否对术后视觉舒适度产生影响也会引起人们的关注,鉴于这方面的报道较少,因此本研究主要对LASIK术前近视眼患者主导眼分布及术后主导眼改变情况进行研究,探讨主导眼视力变化对LAsIK术后视觉舒适度的影响。

  1对象和方法

  1.对象随机选择2005—08-10来我院近视眼中心就诊的拟行LASIK手术的近视眼患者118例(236眼),年龄l8~42(平均25.31±6.24)岁,其中男44例(37.3%),女74例(62.7%)。双眼中右眼等效球镜:.1.00~12.75(平均.5.42±2.37)D,左眼等效球镜:一0.5—-13.0()(平均一5.33±2.27)D。双眼矫正视力均≥0.8,且两眼视力差别<2行。均无斜弱视等其它眼病、全身疾病以及手术外伤史。按照患者双眼等效球镜屈光度分为两组:中低度近视组:双眼等效球镜≤-6.00D,共70例;高度近视组:双眼等效球镜一6.00~13.00D,共48例。

  1.2方法 采用日本Topcon 81013型电脑验光仪进行电脑验光确定屈光度。采用卡洞法作为确定主导眼的方法:使用美国医拓有限公司生产的主导眼测试卡(一张20em x13cm中间带有直径3cm圆洞的卡片),患者端坐平视选远处一物体作为聚焦点,双眼同时注视该物体,双手平举卡片使双眼能同时从洞中将视线集中在聚焦点上,手持卡片慢慢往眼前移动并始终保持双眼能从洞中注视到聚焦点上,当卡片触及脸部时卡洞所对之眼即为主导眼。每个患者重复测试3次,3次一致者即确定为主导眼。采用日本Topcon型眼压计检查眼压。采用意大利生产的Opticon2000型地图仪推测角膜曲率。检查裸眼视力并采用主觉插片法确定矫正视力。使用法国Moria 2旋转式角膜板层刀制作角膜瓣,术中负压吸引力为105~llOmmHg。用美国Visx Star S2准分子激光仪激光切削,能量密度为160mJ/cm ,激光频率10Hz,切削直径6ram。全部手术均由同一名经验丰富的医生进行操作。术后局部常规应用抗炎眼药水及人工泪液,激素类眼药水视术后屈光程度而调整药量。全部患者118例分别在术后2,4wk;2,3mo检查主导眼眼别及主导眼和非主导眼的视力。远近距离主觉及疲劳症状调查:取术前视力相同,。术后视力主导眼大于非主导眼的患者设为组1;术前视力相同,术后视力非主导眼大于主导眼的患者设为组2;术前视力主导眼好于非主导眼,而术后视力主导眼低于非主导眼的患者设为组3;手术前后主导眼视力始终好于非主导眼视力的患者设为组4。4组分别在术后2mo接受近距离工作主觉症状及远距离视疲劳症状调查表的调查(表1,2),两种调查表按每种主觉症状出现的频率计分,“经常”出现计为3分,“有时”出现计为2分,“偶尔”出现计为1分,“无”症状计为0分。分别累积总分为近距离工作主觉症状得分和远距离视疲劳症状得分。全部患者在术前亦行相同的问卷调查,经统计学检验差异无显著性。统计学分析:用SSPS 11.5软件对所有受试者及各组双眼中主导眼眼别与最佳裸眼视力眼别和屈光度高的眼别行一致性检验;主导眼的眼别与性别行 检验;各组间的问卷结果行t检验。

  2结果

  2.1近视眼患者LASIK术前主导眼分布本研究中共1l8例患者,右主导眼83例(70.3%),左主导眼35例(29.7%)。中低度近视组70例,其中右主导眼48例(68.6%),左主导眼22例(31.4% )。高度近视组48例,右主导眼35例(72.9%),左主导眼l3例(27.1%)。在这118例患者中有51例患者术前双眼裸眼视力相同,67例患者术前双眼裸眼视力不相同,在这67例患者中裸眼视力右眼好于左眼的30例,主导眼为右眼的有25例(83.3%),主导眼为左眼的有5例(16.7%);裸眼视力左眼好于右眼的37例,右主导眼的25例(67.6%),左主导眼的l2例(32.4%)。两组经统计学X 检验差异没有显著性(X =2.715,P=0.140)。对全部118例患者,用卡洞法确定的主导眼眼别在男女之间无统计学差异(n=118, =1.511,P=0.211),即主导眼眼别与性别无显著相关。

  2.2近视眼患者LASIK术前主导眼眼别与最佳裸眼视力眼别的关系118例患者中,术前检查裸眼视力相同的有51例,裸眼视力不同的有67例。对于该67例患者,用卡洞法确定的主导眼眼别与最佳裸眼视力眼眼别一致性差(n=67,kappa值=0.148,P=0.140),两者符合率为55.2%[(12+25)/67](表3),其中中低度屈光度组39例,此组中主导眼眼别与最佳裸眼视力眼眼别一致性差(n=39,kappa值=0.223,P=0.135),两者符合率为61.5%[(8+16)/39];高度屈光度组28例,此组中主导眼眼别与最佳裸眼视力眼眼别一致性差(n=28,kappa值=0.150,P=O.135),两者符合率为53.57%[(6+9)/28]。

  2.3近视眼患者LASIK术前主导眼眼别与最高屈光度眼眼别的关系 在1l8例患者中术前有109例是双眼屈光度不等的患者,通过我们的研究,用卡洞法确定的主导眼眼别与近视性屈光程度大的眼别一致性差(n=109,kappa值=一0.160,P=0.07),两者的符合率为42.2%[(12+34)/109](表4),其中中低度屈光度组64例,此组中主导眼眼别与近视性屈光程度大的眼别一致性差(n=64,值一0.170,P=0.147),两者的符合率为42.2%[(7+20)/64];高度屈光度组45例,此组中主导眼眼别与近视性屈光程度大的眼别一致性差(n=45,kappa值一0.145,P=0.297),两者符合率为42.2% 。

  2.4近视眼患者LASIK术后主导眼改变情况 接受LASIK的118例患者,分别在术后2,4wk;2,3mo接受确定主导眼的检查,所有患者在上述时间均未出现主导眼眼别的调换。

  2.5近视眼患者LASIK术后主导眼视力变化对视觉舒适度的影响符合组1条件的患者有13例,符合组2条件的患者有l9例,符合组3条件的患者有l3例,符合组4条件的患者有19例。4组术后双眼视力均≥0.8,视力差别均≥1/2行视标。组1与组2比:近距离工作主觉症状及远距离视疲劳症状调查表的调查差异均无显著性(近距离工作主觉症状调查t=0.139,P=0.891;远距离视疲劳症状调查t=0.770,P=0.447);组3与组4比:近距离工作主觉症状及远距离视疲劳症状调查表的调查差异均无显著性(近距离工作主觉症状调查t=0.288,P=0.775;远距离视疲劳症状调查t=0.712,P=0.482)(表5)。

  3讨论

  主导眼,又称主视眼。我们知道,人类总是具有一些对称的器官,但同时又有一些表现不对称的行为和器官,如偏利手、偏利足、优势大脑半球及主导眼等。所谓主导眼,即人类在视物时两眼所起的作用常常不同,其中一眼往往在一定程度上占优势成为定位及引起融合的主要负担者,此眼称为主导眼 。此概念最早在1953年由Pona提出,根据其类别,其中一些人为左主导眼,记为左型(L type);另一些人为右主导眼,记为右型(R type) 。以往对主导眼的研究多集中在斜弱视方面,对近视眼人群尤其是LASIK手术前后的主导眼的研究较少。

  表1 近距离工作主觉症状调查表

  A:间歇性视近模糊;B:阅读时字体变模糊;C:持续近距离工作困难;D:近距离工作后视物变模糊;E:近距离工作后头疼或恶心;F:近距离工作疲劳或注意力不集中;G:近距离工作眼睛发痒流泪或烧灼感

  表2 远距离视疲劳症状调查表

  A:干涩不适;B:眼酸胀痛;C:异物感;D:畏光流泪;E:视远模糊;F:视物变大/小或变近/远;G:视物串行或复视

  表3 主导眼眼别与最佳裸眼视力眼眼别的关系 例(%)

  主导眼的判断方法常用有手指法和卡洞法两种,这两种方法被认为是等效的 ,因此我们采用卡洞法作为确定主导眼的标准。本研究中用卡洞法检查主导眼的结果表明,不论对所有患者还是不同屈光度组的患者,主导眼为右眼的比例远大于主导眼为左眼的比例,其比例为右比左为1:0.42;中低度组右比左为1:0.69;高度组右比左为1:0.37,表明近视人群主导眼多为右眼,这与以往对正常人群主导眼的研究结果一致。主导眼左右眼的差别原因是由于视皮层存在双眼驱动细胞,但大多数细胞总是呈对某眼的反应占优势 ,有人发现猫主导眼侧优势柱的驱动细胞多于对侧眼 ,故中枢系统也存在偏利现象,这种偏利现象可能与控制神经髓鞘优先形成的某种遗传机制有关,或是中枢神经系统突触的局部构造和突出效能的差异造成的 。

  一般认为,人在视物时主导眼总是较非主导眼在更多的时候更主动、更精确的定位在聚焦点上,也因此推测最佳视力眼可能充当主导眼,而我们的研究发现,在裸眼视力左眼好的37例患者中右主导眼有25例(67.6%),虽然裸眼视力右眼好的30例患者中左主导眼较少,只有5例(16.7%),但这是从总体来说主导眼以右眼为主的原因,并且经过统计学检验主导眼眼别与最佳裸眼视力眼眼别一致性差(kappa值=0.148)(一般认为kappa值在0.4~0.75之间有中高度一致性)。另有研究认为在近视人群中主导眼较非主导眼在更多的时候视线更短、离焦更少、用眼强度更大,主导眼的眼别与近视性屈光程度大的眼别有着显著的相关性 ,而我们的研究发现,在左眼为较高屈光度眼的54例患者中左主导眼的仅有l2例(22.2%);虽然右眼为较高屈光度眼的55例患者中右主导眼的有34例(61.8%),但这也是右眼普遍充当主导眼的原因造成的,且经过统计学检验主导眼眼别与近视性屈光度高的眼别一致性亦较差(kappa值=一0.16)。本研究的118例患者术后3mo随访主导眼无一例发生改变。进一步说明主导跟由基因决定或只在幼年早期的时候就已形成,这种眼优势一旦形成便很难改变 ,且主导眼与其它因素如性别、视力的好坏、屈光度的高低等不相关。研究发现人类和哺乳动物出生后,视觉系统能够根据视环境的刺激调整和改变神经联系和突触结构” ,这一改变发生在对外界刺激特别敏感的阶段即敏感期或关键期。在生后早期及视觉发育的关键期或敏感期,当视觉行为受到干扰或形觉剥夺后,这种可塑性是易变的,但在敏感期末,视皮质神经元眼优势变化趋于稳定,且不再容易被视环境干扰。在对fl~JL弱视的研究中也有类似结论,主导眼于4岁前可以转变,但到6岁后则多不能改变 。本研究的118例患者LASIK手术前后主导眼眼别没有发生改变也说明了这一点,因此作为前来接受LASIK手术的成年患者更不大可能发生主导眼眼别的调换。随着近年来LASIK手术的广泛开展与普遍应用,使广大近视眼患者摘掉眼镜、视力达到了正常,尤其对那些术前存在屈光参差的近视眼患者,通过LASIK手术由术前的双眼视力不平衡达到了术后的双眼视力平衡,但部分患者存在视觉不适的主诉,对此展开了很多关于术后视觉质量的研究,这些研究认为很多原因都可能造成术后视觉质量的下降,有人认为是术后泪膜质、量和稳定性的改变造成的;有人认为是手术引进了高阶像差造成的;还有人认为是术后双眼调节未达到平衡造成的,其中就有研究认为可能与手术前后主导眼眼别发生调换或主导眼视力的改变有关 ,对此我们设立4个组分别从近距离工作主觉症状和远距离视疲劳症状两个方面对术后主导眼视力发生变化的患者展开问卷调查。结果表明术前视力相同的,术后视力主导眼好于非主导眼的患者(组1),与术后视力主导眼低于非主导眼(组2)相比未发现远近视觉舒适度有明显差异;对于术前视力主导眼好于非主导眼而术后视力主导眼低于非主导眼(组3),与手术前后主导眼视力始终好于非主导眼视力的患者(组4)相比也未出现视觉舒适度的明显差异,说明主导眼的视力手术前后发生颠倒也不会对视觉舒适度造成较大影响。

  本研究结果表明,主导眼是由基因决定或在幼年早期就已形成,它一旦形成就很难改变,且与最佳视力、近视程度高低和性别无显著相关。近视眼人群中仍以右主导眼为主,这与以往斜弱视的研究结果一致。LASIK术后未发现主导眼眼别的调换,即使手术前后主导眼与非主导眼视力发生颠倒,对视觉舒适度亦未造成较大影响。

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(来源:碑林医学网) (责编:cnophol)

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