【摘 要】目的：研究高度近视超声乳化摘镜术中避免后囊膜破裂的方法。方法：2011年3月到2012年2月在苏州大学理想眼科医院实施的高度近视并发白内障的超声乳化手术37例42眼。使用美国BD切口刀，美国ALCON公司Infiniti超声乳化仪，通过调整超声乳化机参数控制术中后囊膜破裂。结果：42眼手术无一例发生后囊膜破裂。结论：通过及时适当地调整超声乳化手术参数可以有效地避免术中后囊膜破裂的产生。针对不同病人采取个性化的方案，是行之有效的方法。

　　【关键词】高度近视;白内障;后囊膜破裂

　　引言

　　高度近视戴着厚厚的镜片既影响外观，又降低视觉质量。一些高度近视患者或者近视度数过大或者年龄超标，只能通过晶状体的手术来达到提高视力及改善外观的双重效果。高度近视最易并发核性的晶体混浊即核性白内障，因眼轴过长,往往伴有晶状体囊和悬韧带异常、玻璃体变性液化和后脱离、视网膜脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿等眼部变化,这些眼部改变增加了手术的难度。[1]白内障超声乳化联合人工晶体植入具有切口小，术后视力恢复快的优点。但高度近视白内障与单纯白内障相比，影响术后视力恢复的因素较多，术前要有充分估计。高度近视白内障透明皮质多，增加了术中抽吸皮质的难度，加之玻璃体液化，前房不稳定，这些因素均使后囊膜破裂的机会增加。[2]除了常规白内障手术常见的原因之外，高度近视患者眼轴长,乳化时前房较深而增加手术难度。[3] 晶状体悬韧带松弛,抽吸皮质时易于误吸后囊膜。我们在临床工作中针对高度近视并发白内障的解剖特点采取个性化的瓶高处理等方法，避免了后囊膜的破裂。

　　1 材料与方法：

　　1.1 一般资料:自2011 年3 月至2011年12月,对37例(42 只眼) 高度近视白内障施行超声乳化摘除及后房型折叠人工晶体植入术。男18例,女19 例;年龄26～95岁,平均64. 89岁。眼轴长度24.71mm～33. 08mm ,平均(27.32±1.47)mm ,其中>26mm者26只眼(61.9%);>30mm者12只眼(28.57%)。植入晶体度数从-7D至+10D.33.33%伴有后巩膜葡萄肿。Ⅰ级核者2 只眼,Ⅱ级核者18只眼, Ⅲ级核者19只眼,Ⅳ级核者2只眼。术前裸眼视力为光感至0.1，矫正视力为光感至0. 4。全部患者术前均测量角膜曲率(使用德国产IOLmaster)、眼轴长度及人工晶体屈光度(使用天津索维超声仪或法国光太超声仪) 。

　　1.2 仪器及人工晶体: 使用德国Zeiss显微镜，超声乳化仪为美国Alcon Infiniti型超声仪。美国Alcon公司IQ非球面疏水性丙烯酸酯人工晶体，度数不全者由英国Rayner人工晶体补充。粘弹剂为美国Alcon公司生产的visco。灌注液为必施液。

　　1.3 手术方法:术前1小时滴美多丽(复方托品酰胺眼液),以保证术中瞳孔充分散大。术前15分钟开始滴爱尔卡因眼液进行表面麻醉，共3次。适当提高显微镜的亮度。增加可视度。使用15度宝石刀或美国产的BD刀做辅助切口，前房内注入粘弹剂。使用3.0mmBD刀于角巩膜缘处先垂直再平行进入角膜板层，到达刀上标记处垂直进入眼内。连续环形撕囊(CCC)撕囊孔直小于6 mm。充分水分离及水分层周围核壳。这样直径未超过6mm核性白内障的病人通过充分的水分层甚至可以直接将核浮起，超乳时减少了对松弛囊袋的张力。开始超声乳化前先降低灌注瓶的高度至40mmH2O甚至更低，避免器械刚进入眼内液压大引起病人的眼部胀痛不适，从而配合度降低，造成误操作导致后囊破裂。也避免松弛囊袋液压过大引起前房过深，造成超乳针头角度过大，晶体核坠落。随着超乳的进行剩下核的减少不断升高瓶高，以囊袋完全充盈为标准。以避免由于瓶高太低，超乳头全堵及放开引起的浪涌，误伤及后囊。避免由于无核块的充盈而引起后松弛的后囊膜上浮，触到后囊。最后一块核块要及时更换至核壳模式，吸出核壳。抽吸皮质灌注头进入前房时瓶高可以提高从60mmH2O开始。由于无核块充盈囊袋需要一定的液压将后囊推开，避免误吸过度松弛的后囊，这样的高度病人眼球不会很胀便于配合。囊膜的抛光病人已经通过抽吸皮质对眼内压有了适应，可以选择80mmH2O，这样既能触得到后囊，又能靠液压维持囊袋的形状进行前囊的抛光而不致由于囊袋不深而误吸后囊。后囊抛光后注入粘弹剂，推入折叠人工晶体。吸除残留的粘弹剂，卡米可林缩瞳，前房形成，结膜下注射地塞米松2.5mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏。术毕。

　　2 结果

　　术后视力较术前全部提高，除了一例1例黄斑区视网膜脉络膜大面积萎缩病人视力为眼前指数外，其余病人裸眼视力都>0.3。1例角膜轻度水肿、后弹力层皱褶, 3 天内自行消退。1例术后眼压22mmHg，未予处理，三天后降至正常。无一例视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症。

　　3 讨论

　　因37个手术病人无智障及耳聋者，全部病人在表面麻醉下进行，避免了术后部分病人注射麻醉引起的如眼球穿通伤、球后或球周出血、术后复视或上睑下垂、视网膜血管栓塞及视神经损伤、[4]黑朦、眶压增高[5]等并发症的发生。

　　连续环形撕囊使撕囊后形成的囊膜边缘规整，具有弹性，保证了水分离、水分层、超声乳化及人工晶状体植入时所施加的力沿着光滑的前囊口边缘分布，增加了前囊的抗牵拉力。避免不规整囊口成放射状裂缝，并延伸至赤道部甚至后囊而导致后囊膜破裂。因为高度近视巩膜壁薄、玻璃体液化、晶状体悬韧带松弛，增加了晶状体—虹膜隔的起伏，由于及时调整瓶高，选择恰当的模式，降低了因高度近视巩膜壁薄、玻璃体液化、晶状体悬韧带松弛，引起的晶状体—虹膜隔的起伏，降低了后囊破裂的风险。由于高度近视病人眼轴长，前房深，开始超声乳化前先降低灌注瓶的高度至40mmH2O，避免进入前房内的液压过大引起前房过深，造成超乳针头角度过大，晶体核坠落，也避免由于液压大引起病人的眼部胀痛造成的不适，配合度降低，造成误操作导致后囊破裂。瓶高以囊袋充盈为准。42眼无一例发生后囊膜破裂。

　　4 结论

　　高度近视白内障超声乳化摘除及折叠人工晶体植入术，具有术后视力恢复快、散光小而稳定等优点。但其视力恢复程度与眼底改变有直接关系。其远期疗效与是否伴有术中并发症有密切关系。高度近视眼常有玻璃体液化、浓缩、后脱离,周边视网膜变性和玻璃体视网膜粘连等.[5]因眼轴长、囊较薄、弹性差、悬韧性松弛、脆弱,超声乳化对手术者的要求较高,手术者应操作熟练、准确、动作轻巧,具有囊袋内植入人工晶状体的技术,尽量避免出现后囊破裂。术中应保持前房深度。 [6]大量证据表明后囊膜破裂增加视网膜脱离的危险。[7]完整的后囊及后房型人工晶体的支撑,有预防视网膜脱离的作用。术中及时调整液流瓶的高度，使前房深度维持平衡,减少因前房深度变化所导致的玻璃体前后移动，同时也避免了由于浪涌引起的后囊膜的误吸，是避免后囊膜破裂的行之有效的方法。

　　参考文献：

　　[1] 贾乃伟，丁亚丽，牛贺平等高度近视并发白内障患者行超声乳化术126例临床分析 眼科新进展 2009年11月第29卷第11期866-871

　　[2] 徐峰，梁力扬 高度近视白内障超声乳化术56例临床分析 中国实用眼科杂志 2006年6月第24卷第6期642-643

　　[3] 金玲，谢冬倩，董刚 高度近视白内障超声乳化吸出及人工晶状体植入术临术分析 临床眼科杂志 2003; 11 (3) : 235-237

　　[4] 王平，何守志 表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化手术疗效观察 眼科研究 2002年6月第20卷第3期

　　[5] 胡宏伟，成功，李佩娟等 表面麻醉下白内障超声乳化术 眼外伤职业眼病杂志 第27 卷第1 期2005 年1 月62-63

　　[6] 张 辉，贾乃伟，李 兵等高度近视白内障超声乳化及人工晶状体植入术 眼外伤职业眼病杂志 2003年8月第25卷第8期553-554

　　[7] Haug SJ, Bhisitkul RB . Risk factors for retinal detachment lowing cataract surgery Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jan;23(1):7-11