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1.2.2泪小管吻合方法
将内置钢丝的硬膜外麻醉导管自泪点插入至颞侧断端，再插入鼻侧断端，由泪囊向下进入鼻泪管，从而进入鼻腔。断裂处用90尼龙线缝合黏膜2～3针，50丝线缝合睑结膜面，30丝线缝合皮下组织和皮肤。术后局部均滴抗生素及糖皮质激素滴眼液，7d后拆皮肤缝线，每周冲洗泪道1次，6～8wk后拔管。留置导管材料为硬膜外导管，留置时间为6～8wk。疗效评估：治愈：患者自觉无溢泪，泪道冲洗通畅;好转：轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅;无效：患者有明显溢泪症状，泪道冲洗不通。
2结果
所有73例患者均找到泪小管的鼻侧断端，其中在显微镜下直接找到56例(77%)，因直接寻找困难改为从对侧的弯针法找到并吻合15例(20%)，泪囊切开法吻合2例(3%)，其中1例为陈旧性泪小管断裂。73例泪小管断裂患者，均为单眼受伤。73例患者中单纯下泪管断裂者71例，单纯上泪小管断裂者1例，上、下泪小管均断裂者1例。除1例陈旧性患者受伤1mo就诊外，其余患者就诊时间为伤后1～48h，就诊前均未进行任何特殊处理。所有患者随访2～52(平均28.2)mo，泪小管断裂吻合治愈63例(86.3%)，无泪溢，冲洗泪道通畅，其中有3例患者结膜面伤口愈合欠佳，有小瘘管形成，但功能无影响，5例患者拔管时泪小点轻度外翻，拔管4wk后位置好转;好转9例(12.3%)，无自觉流泪或轻度流泪，冲洗泪道通而不畅;未愈1例(1.4%)，拔管后泪道冲洗不通，患者有明显溢泪症状。
3讨论
泪小管由于解剖和生物力学的原因在眼附属器外伤中发生率很高,尤以下泪小管断裂更为多见，而下泪小管生理功能也非常重要。伤后尽早恢复泪小管的连续性和通畅非常重要，如果不及时吻合修复，会遗留终生溢泪的后遗症。泪小管断裂位置、断端退缩程度、就诊时间、支撑物种类及留置方式的选择,是影响泪小管断裂吻合术疗效的主要因素。在泪小管吻合术中，寻找泪小管鼻侧断端是手术能否成功及决定手术时间长短的关键。对新鲜的泪小管断裂，我们首先在显微镜下直接寻找。我们认为，断端靠近泪小点时，退缩程度较轻，创面小，断端位置较浅，在显微镜直视下容易找到，且吻合相对容易;而断端靠近鼻侧者退缩较明显，创面大，断端位置较深，直视下查找比较困难。对难找的泪小管断裂可采用经对侧泪小点注水、注牛奶、美蓝和从上泪小点插探针让泪小管鼻侧断端回退等方法[2,3]，但操作较繁琐。我们采用弯针法，由未断裂泪小点进弯针，再由断裂泪小管出针;对于个别断端靠近鼻侧且存在解剖变异无法用弯针法寻找的病例，可在内眦韧带处切开泪囊，逆行寻找泪小管的鼻侧断端。直接寻找法和弯针法吻合断裂泪小管并发症少,疗效确切，而泪囊切开法是最终能找到泪小管鼻侧断端的保障，但该手术较复杂，对局部损伤较大，手术时间较长。提高吻合术后再通率，减少术后并发症与泪小管内置管也有较大关系。泪小管支撑物也有多种，如硅胶管、硬膜外麻醉导管、不锈钢钢丝、丝线、泪道探针等[46]。本组病例以硬膜外麻醉导管为支撑物，因其具有以下特点：硬膜外麻醉导管无毒，刺激性小，价格低廉;管径和泪小管相近，有一定弹性和硬度，可防止管腔瘢痕收缩,起到支撑作用;管端有刻度,易于掌握插入深度;无需消毒，取材方便，管腔插入钢丝后有一定的硬度，可直接插入泪道，头端圆钝，不易形成假道[7]。其保留于泪道中，避免了反复探通可能造成泪小管内壁损伤而致日后发生粘连。留管与拔管时间可以根据患者年龄、病情而定，我们大部分采用6～8wk。新鲜伤口6wk左右即可拔管;重者可延长至术后2mo，以利于泪小管扩张及减少吻合口瘢痕挛缩，从而避免影响手术效果。
总之，直接寻找法是寻找泪小管鼻侧断端的最简单有效的方法，对组织的损伤也最轻;对创面较大，挫伤严重，断端靠近鼻侧者可考虑用弯针法寻找;对极个别特殊难找病例，泪囊切开法是最终找到泪小管鼻侧断端的保证。3种方法综合运用既能减少医源性损伤、缩短手术时间，亦能保证手术效果。
【参考文献】
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2易贵荣，白宗禧，卢鹭.下泪小管断端探查的改进.中华眼科杂志 2002;38(5)：314
3 Cho SH, Hyun DW, Kang HJ, et al. A simple new method for identifying the proximal cut end in lower canalicular laceration. Korean J Ophthalmol 2008;22(2):7376
4 Meyer DR, Kersten RC, Kulwin DR, et al. Management of canalicular injury associated with eye lid burns. Arch Ophthalmol 1995;113(7): 900903
5 Docherty PT. A cannulated probe for torn inferior canaliculus repair. Br J Ophthalmol 1977;61(11):726728
6 Albert DM, Jakobiec FA, Azar DT, et al. Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia: W.B.Saunders company 2000:35653569
7李琦,席兴华,张艳彬.泪小管断裂吻合置管术的疗效分析.国际眼科杂志 2008;8(1):203204 上一页 [1] [2] |
