【摘要】 目的 分析和探讨急性闭角型青光眼在高眼压状态下应用前房穿刺术的临床价值。 方法 37例41眼急性闭角型青光眼患者单纯局部点降眼压药物或常规降眼压药物治疗无效的使用前房穿刺术放液治疗。结果 全部患者穿刺后眼压平均控制在8—21mmHg (1㎜Hg=0.133Kpa)者37眼，其中4眼行两次穿刺，2眼行三次穿刺。视力0.1以上35眼，0.1—0.3者19眼，>0.3者16眼，且疼痛迅速缓解，没有严重的并发症。结论 前房穿刺术在急性闭角型青光眼的高眼压下应用是有效和安全的，可以减少药物种类和住院时间，眼压迅速下降缓解病人痛苦，减少高眼压对视神经的损害。

　　【关键词】 前房穿刺,青光眼,高眼压

　　青光眼是全球三大致盲之一，我国最新调查青光眼患病率已经高达3.8%。原发性急性闭角型青光眼急性发作期通常眼压在50mmHg以上，严重的视力下降，剧烈的眼痛、头痛，伴恶心、呕吐等症状。高眼压持续时间长，导致视神经严重受压迫而引起无法挽救的视功能丧失。所以治疗急性闭角型青光眼急性发作期的关键就是尽快降低眼压，目前治疗的原则应用药物减少房水生成，促进房水的排出，为进一步手术打下基础。但临床上往往有部分患者用大量降眼压药物仍不能控制眼压，而被迫在高眼压状态下施行手术，风险大，并发症多;部分患者因过长时间使用药物导致电解质紊乱引起心脑血管疾病;部分患者因身体原因不能使用药物等。自2003年起我科采用前房穿刺术治疗急性闭角型青光眼急性发作期37例，取得满意的效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1临床资料 急性闭角型青光眼急性发作期患者共37例 41眼，其中男15例 16眼，女22例 25眼，年龄46—85岁，平均67.7岁，眼压均大于50mmHg，平均65.8mmHg;其中曾使用降眼压药物治疗3—5天，眼压仍在31—73mmHg者11眼，只单纯用降眼压药水者23眼。全部患者视力低下，结膜混合充血，角膜水肿，瞳孔散大，光反应大部消失，病人症状典型。

　　1.2术式 对患者采用三次表麻，患者眼睑和术者双手消毒，在裂隙灯下患者注视正前方，术者用左拇指、食指撑开眼睑，或用开睑器(因病人常有不适而少用)，右手用1mL注射器在右眼九点、左眼三点的角膜缘内约1mm处水平虹膜方向进针，针尖刺入前房约1mm后稍退针少许，房水即流出，如流出不畅，可捻转针或轻压针口的后唇，房水流出，前房变浅，大部分瞳孔稍缩小，角膜变透明，眼球变软，测眼压正常，若仍高可再放部分前房液直到正常为止。操作完要用消炎药水冲洗以防感染，同时继续滴1%匹罗卡品把瞳孔尽量缩小，滴0.5%马莱酸噻吗洛尔维持治疗。如果出现眼压再次升高，只需在原穿刺处用针头按压外唇，就可以放出前房水。通过这样处理后病人的症状马上转愈，2—3天稳定后做其他手术治疗。

　　2 结果

　　35眼患者经前房穿刺后首先眼压迅速降低，眼痛和头痛消失，视力有不同程度的提高。23眼眼压8—12mmHg，14眼眼压在13—20mmHg，视力35眼达0.1以上，其中19眼为0.1-0.3，大于0.3有16 眼，4眼行两次穿刺，2眼行三次穿刺，平均术前治疗时间2.8天，眼压稳定后视房角结构情况而采用不同的术式，手术患者没有出现明显的并发症。

　　3 讨论

　　急性闭角型青光眼的高眼压下视功能的损害有目共睹。目前的机理公认是高眼压破坏视网膜和筛板的自身调节，造成视神经供血不足，从而造成不可逆的视力丧失。预后往往与高眼压水平和持续的时间有密切的关系，若眼压大于40mmHg不只压迫视神经，也损害眼组织，导致急性前部缺血性视神经病变、视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞[1]。急性闭角型青光眼一般临床上主张的治疗方法是尽量使用药物把眼压控制正常后才采取抗青光眼手术。临床上往往也遇到有些患者5天或更长时间内仍然不能把眼压降下来，部分年老患者往往同时有严重的心血管疾病，主要的降眼压药物使用受到极大的限制，导致眼压无法控制;更甚者是遇到肾功能衰竭患者药物使用起来就躇襟见肘。为了保护视神经只好采取在高眼压下手术，而这种手术风险大(如暴发性眼内出血)，并发症多。

　　急性闭角型青光眼的手术方式主要是以前房角功能来决定。高眼压状态下因为角膜水肿无法正确区分房角的等级，给手术的方式带来一定的盲目性;如部分患者本来在开角状态下可以做简单的虹膜周切术或激光术，往往做了复合性小梁切除术，耗时且并发症多。现在比较流行的超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术在急性闭角型青光眼患者中最关键的是分清前房角的情况，如果前房角结构没有分清楚，虽然摘除了晶体，部分前房加深了，但是由于房角黏联超过一半，术后眼压仍无法降到正常水平，被迫另行小梁切除术，增加病人的痛苦和费用。我们通过5 例急性闭角型青光眼急性发作期经过一次前房穿刺术放液后眼压降至正常，维持3天左右，角膜透明，瞳孔缩小而只局部使用降眼压眼药者，前房角镜下观察大部分房角为宽角至窄Ⅱ—Ⅲ，黏连少于一半，施行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入全部解决了急性闭角型青光眼患者的高眼压，效果理想，国外Amavielle[2]等眼压高达50mmHg的20例患者经过前房穿刺术后眼压正常并维持一周，无发生并发症。这是否能作为参考的依据，需要以后的多病例总结。程茗[3]等研究表明前房穿刺术在急性闭角型青光眼急性发作期较常规降眼压药物更快速有效地控制眼压，恢复视力;同时减少降眼压药物的种类和使用时间，减少药物的毒副作用，提高治疗个安全性;使更多患者行激光治疗，大大缩短术前时间，术后出现视力提高人数大于对照组，术后出现浅前房的机率少。

　　前房穿刺术毕竟还是一种侵入损伤性的手术，要注意感染的问题，但主要消毒好就可避免;术中偶有误伤虹膜和晶体，一旦针尖进到前房时，动作变缓慢轻柔且放房水是不可太快，这样误伤的机会极少。部分操作者喜欢选择下方穿刺，理由是下方有眼睑遮盖穿刺口有预防感染;放液过快会导致脉络膜脱离和视网膜出血的可能[4]。前房穿刺术操作简单和方便，临床上广泛使用，起效快，安全，经济实用值得充分利用。特别对于基层医院在药物缺乏的情况下，采用这种方法既可以立即解决病人的痛苦，同时了保护视神经，为上级医院的进一步治疗打下了很好的基础。

　　【参考文献】

　　[1] 李少珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998:470-471.

　　[2] Amavielle S，Creuzot Garacher C，Bron A M.Anterior chamber paracebsis in patients with acute elevation of intraocular pressure[J].Graefes Arch Clin Exd Ophthalmol.2007.245〔3〕:345-340

　　[3] 程茗，肖虹，贺翔鸽.前房穿刺术处理急性闭角型青光眼发作的临床分析[J].第三军医大学学报，2009，31(14)：1388-1390.

　　[4] 刘艳斌.高眼压状态下前房穿刺的临床价值[J].中国医药导刊，2008，10(3)：359-360.