作者：孙兴怀

　　作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 卫生部近视眼重点实验室

　　【摘要】

　　少年儿童高眼压症多发生在10岁左右的患儿，眼压常呈波动性，眼压值多数超过30mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。患儿一般无自觉不适症状，也无影响视力等主诉。长期随访发现多数患儿于青春期后眼压趋于正常，因而亦称之为“青春期的眼压波动或高眼压症”。由于临床上常见有些少年儿童的高眼压症是眼压测量误差或角膜偏厚造成的假象，因此有必要就真正的少年儿童高眼压症及其处理方法进行述评，以期引起临床眼科医师的高度重视。

　　【正文】

　　青光眼是主要的致盲眼病之一，病理性眼压升高是最重要的危险因素，这点已被公认[1]。因此，眼压测量在青光眼的诊治过程中具有重要意义。如今眼压测量也得到临床眼科医师的充分重视，成为眼科临床常规检查方法之一。Goldmann压平眼压测量(Goldmann applanation tonometer，GAT)法是国际公认的眼压测量金标准，检测时需使用眼表面麻醉剂，且与角膜接触，操作技术要求较高，因此在少年儿童中应用受限。非接触式眼压测量(non-contact tonometer，NCT)法凭借其非侵袭性、不需麻醉剂、操作方便等优点，在临床广泛应用，尤其适用于少年儿童的眼压测量。

　　在临床拟诊为青光眼的少年儿童中，绝大多数是在视力检查或验光配镜时，经NCT法常规检查发现眼压升高或偏高的。有不少眼科医师一旦发现患儿眼压偏高，就断然诊断为青光眼;也有一些医师比较谨慎，会做进一步检查;但大多数眼科医师均会给予降眼压药物治疗。仅凭眼压偏高就诊断为少年儿童青光眼并给予降眼压药物，甚至手术治疗的现象在临床上也屡见不鲜。原因之一：医师防治青光眼的意识增强;原因之二：有些医师过分依赖现代设备检测结果，对不同眼压检测法的原理缺乏了解;原因之三：一些临床医师缺乏对青光眼诊治的全面认识[2]。此外，眼压的正常范围(95%的正常人群生理值)是 11 ~ 21 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa)，但由于受以往眼压测量方法的限制，加之少年儿童在眼压测量过程中配合不利，使得这一“眼压正常范围”并不适用于少年儿童。因此，我们不能机械地将超出这一统计学正常范围的眼压值均视为病理值，尤其对少年儿童应综合分析、审慎诊断。传统观念认为青光眼是由高眼压导致的以视神经乳头凹陷、萎缩及相应视野缺损为特征的一组眼病，其视功能的受损直至完全丧失是高眼压作用的最终结果。虽然临床上反复强调青光眼的诊断必须具备病理性高眼压、视神经乳头凹陷性萎缩及特征性视野缺损这三大要素，但仍有部分眼科医师存在认识上的偏差，如误认为眼压高就必定是青光眼，眼压高必然会导致青光眼的视神经萎缩和视野损害，从而积极给予治疗。这种错误观点在临床上并不少见，尤其多出现在基层医院。

　　因眼压高而拟诊为“青光眼”的少年儿童，经过全面检查和长期随访，绝大多数并非是青光眼患儿，有些属于生理性改变，有些则是检测偏差而致。

　　一、NCT测量偏差所导致的“高眼压”

　　对眼压测量值的评价必须充分考虑眼压测量时各种干扰因素的影响。(1)NCT检测结果受角膜形态(如角膜不平整、水肿、斑翳等)和环境因素(如温度、湿度、尘埃等)的影响较大;(2)眼压测量技术不当也会影响眼压值，如NCT的喷气探头未对准角膜中央区，监测系统接受角膜表面反射光线的镜面有尘埃，均将发生眼压值的测量偏差;(3)患者自身因素对眼压测量结果也有重要影响，如精神紧张、屏气、眼睑痉挛、小睑裂或大眼球、眶压增高等眼球外压力的影响，眼球表面异常如泪膜(泪液量和成分)、角膜曲率、角膜厚度异常等均可影响眼压的测量值。

　　笔者发现临床上被怀疑或诊断为青光眼的中小学生中，大多数的高眼压是眼压测量偏差所致，而且均采用NCT法测量眼压。经过观察分析，发现造成少年儿童NCT法眼压测量偏差的主要原因有以下两点：(1)生理因素：少年儿童的眼睫毛较长，而且黄种人的睫毛多朝向前下方，眼压计喷出的气流恰好吹在上眼睑的部分睫毛上，往往造成眼压偏高的假象。如用手指轻轻上提上眼睑可以避免长睫毛对NCT法测量眼压的影响;(2)心理因素：少年儿童在进行眼压测量时，容易受眼压计喷出的气流“叭”声的惊吓，出现反应性眨眼、闭睑，甚至头位移动，影响眼压测量的准确性。因此，在进行眼压测量时，应充分注意上述因素对NCT法测量结果的影响。建议采用压平眼压计检测眼压，以减少测量误差。此外，临床眼科医师对获取的异常眼压值要慎重分析，需结合其他临床检查结果，进行全面而综合地分析，不能武断地作出高眼压症或青光眼的诊断。

　　二、角膜厚度对眼压测量值的影响

　　除眼压测量方法不当所造成的误差外，中央角膜厚度对眼压测量值的影响也已达成共识[3]。按照标准眼压测量法设定角膜厚度520 μm折算，通过眼外间接测量到的高眼压现象，是由于眼球壁的角膜厚度变异造成的假象，其实际眼压值正常，不会对视神经造成损害。这一观点已得到广泛的临床证据支持，笔者也曾在相关的述评中有过评价[4]。因此，建议在测量眼压的同时应常规检测角膜厚度，尤其是眼压值偏高时，更应该除外这种生理性因素所造成的高眼压假象。

　　三、少年儿童高眼压症

　　当然，还有一种情况是区别于上述高眼压假象的真正高眼压症患者。

　　1.少年儿童高眼压症的判断标准：高眼压症是指经过多次眼压测量(Goldmann压平眼压计)，其双眼的眼压值均超过正常统计学眼压值的上限(通常眼压在21~30 mm Hg)，角膜厚度在正常范围内，前房角无异常，而且长期随访未发现有青光眼性视网膜、视神经乳头形态改变和(或)视野损害。但仅靠单一的眼压指标诊断为高眼压症是不科学的，需要结合视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度、视神经乳头的形态学和视功能(阈值视野)检査结果，进行综合归纳分析。而这些评价手段并非凭单次检测结果确定，要经过长期随访、多次重复检测后才能定论。因此，临床眼科医师可以根据眼压、视神经乳头、RNFL、视野等检测结果初步作出倾向性判断，而高眼压症的明确诊断则需要一个排除青光眼诊断的长期过程[2]。

　　判定少年儿童高眼压症是否能依据正常人群的眼压值? Fan等[5]对50名5~14岁的健康少年儿童，采用GAT法测量眼压，眼压为10 ~36 mm Hg，平均(15.9 ±5.5)mm Hg;采用NCT法测量眼压，眼压为 8~32 mm Hg，平均(15. 7 ± 5.1) mm Hg。Kageyama等[6]对180名6个月龄至15岁的健康少年儿童，采用NCT法测量眼压，眼压为10~28 mm Hg， 平均(15.1 ±2.6)mm Hg。上述研究结果表明，少年儿童的眼压正常范围上限很可能高于21 mmHg。Akinci等[7]对144名11 ~17岁的超体重青少年，采用GAT法测量眼压，眼压为12-24 mmHg，提示肥胖是影响青少年眼压测量结果的重要因素之一，当体质量指数≥30 kg/m2，则眼压测量值偏高，而且眼压的压差也会增加。因此，对眼压值≥30 mmHg的少年儿童，应进行全面、综合分析，以确保诊断的准确性。建议今后进一步开展多中心、大样本的临床研究，及早建立起我国少年儿童的眼压数据库。

　　2.少年儿童高眼压症的处理：高眼压症治疗研究小组(Ocular Hypertension Treatment Study，OHTS )Ⅰ与OHTSⅡ经过13年的随访观察[8]，结果显示早期治疗可显著降低具有多个危险因素的原发性开角型青光眼发病率，但早期治疗对于那些低风险者并无影响。OHTS第一阶段的研究经过5年的随访[9]，结果提示接受降眼压药物治疗的高眼压症患者，其原发性开角型青光眼的发病率比随机入组到单纯观察组的患者低(治疗组4.4% ，观察组 9.5%)，但是，这仍然意味着药物治疗可能对90% 以上的患者没必要、无意义。因此，评估高眼压症的药物治疗策略仍需进一步探讨。

　　笔者认为对缺乏青光眼诊断依据的高眼压症少年儿童，只要眼压不进行性升高，患儿无明显的不适主诉，就不要急于施行干预性治疗，应密切随访，观察眼压、视神经乳头形态、RNFL和视网膜神经节细胞复合体厚度及视野等指标的变化。采取药物治疗和手术干预措施要谨慎，以避免可能带来的药物不良反应和眼部创伤风险。笔者认为如果眼压处于较高水平(≥25 mm Hg)且呈波动性，但并无视神经损害迹象，可每3 ~6个月检测1次视神经乳头形态 (最好有定量分析)、RNFL和视网膜神经节细胞复合体厚度、阈值视野;如果眼压进行性持续升高，则应每1~2周测量眼压1次，至少连续测量3次，其眼压呈逐次上升趋势，而且越来越高，一般超过30 mm Hg 时，就应给予降眼压药物治疗。

　　3.少年儿童高眼压症的特征：临床上常见有些少年儿童的眼压呈现不稳定性，尤其是10岁以上年龄段的儿童。多表现为一段时期内反复的GAT测量眼压值偏高，一般超过30mm Hg，NCT法测量甚至可以达到40 mm Hg以上，但并无自觉不适和影响视力情况，也无其他眼部异常体征，角膜、RNFL、视网膜神经节细胞复合体厚度及视野均在正常范围。虽然有研究提示上述情况潜在着随眼压升高而发生青光眼的危险倾向(未经治疗者5 ~ 10年后发生青光眼性视野损害不超过10%)[9]，但绝大部分高眼压症患儿并未出现视神经和视野损害，表现为一种良性过程，长期观察也显示大多数患儿的眼压呈稳定状态或自行下降趋势。这种随着时间推移，眼压渐趋稳定或下降的自然演变过程，与发育性青光眼的眼压缓慢上升并造成视神经渐进性损害的病理过程形成鲜明的对照。

　　对于少年儿童的高眼压症患儿应注意系统观察，因为这些患儿应用局部降眼压药物的治疗效果 并不理想，难以用药物将眼压控制在21 mmHg以下;而且眼压测量值随季节变化明显，冬天寒冷时眼压升高特别显著，而夏天则会相应降低;24h眼压测量显示多数眼压高峰出现在上午且波动较大，而夜间则较为平稳;此外，眼压升高的同时间段，患儿的平均心率也会相应增加。长期随访观察结果显示，有些高眼压患儿可在半年或数年后，眼压自行恢复到正常范围，而且多数是在青春期发育结束后眼压恢复正常。我们将这种现象称为“青春期的眼压 波动或高眼压症”，这一现象可能与少年儿童的植物神经系统功能不稳定有关。有文献资料显示[10]，有些高眼压症患儿与自身内分泌变化有关，尤其是植物神经功能紊乱、自主调节障碍及体内肾上腺皮质激素的周期性变化等。少年儿童正处于身心发育和紧张学习期，植物神经系统同样也处于变化较多的阶段[11]，此时可能会影响眼压的稳定性。

　　综上所述，临床诊断和治疗少年儿童高眼压症应十分慎重，需在认真排除影响眼压测量结果的诸 多因素后确定。否则将给家庭带来额外的精神和经 济负担，也会影响少年儿童的正常生活和学习。因此，临床眼科医师需要不断学习并更新专业知识，以适应青光眼诊疗技术的不断发展。任何疾病的诊断和治疗都需要有充分的支持证据，不能仅凭某一因素，如眼压、眼底杯/盘比等单一指标确定，对于各种现代辅助设备检查结果也要进行综合的科学分析与 判断;医师对患者要有高度的责任心，即要重视任何一个可疑的体征，又不能轻易诊断和草率处理，尤其是青光眼这样的终生性身心疾病。对于高眼压症患儿的诊断和治疗更应慎之又慎，需密切观察其视神经和视野是否呈进行性损害，不能轻易给患儿戴上“青光眼”的帽子，以避免不必要的精神压力伴随其一生。对于病情复杂、一时无法明确诊断的患儿，应及时告知患儿和亲属定期随访的重要性。随访期间一旦发现病理性改变，应及时正确诊断并采取干预措施。