作者：姜红,冯振娥 作者单位：宁夏医科大学中医五官科学教研室，银川 750004
【关键词】 视网膜静脉阻塞;病因病机;分型论治;理论探讨
视网膜静脉阻塞(retinal vein cclusion，RVO)是因动脉硬化等因素，导致视网膜静脉受动脉物理性压迫、血管内皮细胞增殖、血管腔狭窄、血液流变性及血流动力学改变，最终形成血栓的一种视网膜血管病，是临床上较常见的、容易导致视力丧失的眼底疾病之一。在祖国医学中属“暴盲”、“视瞻昏渺”、“血证”等范畴，本病临床治疗棘手，西医以局部及全身用药，眼底激光，手术治疗为主，但仅能针对其并发症;中医药辨证治疗是当前的主要治疗手段。研究其病因，特别是对于无明显诱因或年轻RVO患者的治疗和预防并发症有一定指导作用。
1 视网膜静脉阻塞病因探讨
视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO) 是以静脉迂曲扩张，视网膜出血及黄斑囊样水肿、渗出等为主要眼底表现，发病急、病程长、视力严重下降，往往因并发黄斑囊样水肿及新生血管性青光眼(NVG)等而失明。并成为仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管病。近年来，随着分子生物学研究进展，对RVO发病相关的危险因素有了更深入的了解，包括全身性疾病、眼局部因素、全身性用药、年龄和生活习惯等，但结果存在分歧[1-3]。全身因素有血管因素，如高血压、糖尿病、颈动脉疾病、动脉硬化、血管炎症;血液流变学改变，如血浆和全血黏度增高、血小板聚集性增高、纤维蛋白原增高、血脂增高等;血流动力学异常，如心脏功能不全，眼压增高等，较少见的因素有各种凝血因子和抗凝血因子异常，免疫球蛋白的异常和药物的影响等[4]，有报道认为脱水与禁食[5]也是CRVO(视网膜中央静脉阻塞)的危险因素之一。视网膜静脉阻塞的流行病学研究发现主要危险因素有筛板解剖特点，动静脉交叉类型，屈光状态，眼轴长度和青光眼[5]。
RVO早期视盘正常或有毛细血管扩张，边界模糊。黄斑正常或出血、水肿，或产生黄斑囊样水肿。视网膜动脉变细、硬化，静脉扩张迂曲。视网膜有浅层火焰状或深层圆斑状出血，从压迫点开始至周边部，视网膜水肿增厚，可出现棉絮状斑。晚期视网膜出血逐渐吸收，水肿消退，黄斑区留下色素紊乱或囊样变性瘫痕。动脉管径变窄，有白鞘伴随，静脉管径恢复或粗细不均，管壁有白鞘，小静脉可闭塞。若为分支静脉阻塞，视力减退主要是由于黄斑水肿，视网膜出血及缺血，可引起视网膜新生血管。
在祖国医学中，对于暴盲的病因病机，一般认为与情志内伤，肝肾阴亏，过食肥甘厚味，劳瞻竭视等因素有关[6]，多种原因导致眼底脉道瘀阻、损伤而致血溢脉外，其病变与肝、脾、肺、心、肾密切相关。《景岳全书•杂证论•血证》说:“血动之由，唯火唯气耳。”说明眼底出血与气、火有着密切的关系[7]。我们认为，目为肝之窍，瞳神属水轮，肝主疏泄条达，情志不畅则肝郁气滞，气滞则血瘀;肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，加之阴虚内热，气阴耗伤，气虚帅血无力，阴虚血行滞涩，均可导致眼络瘀阻。瘀血阻络，可引发眼底血管迂曲、渗出、水肿、出血等。若血瘀络外，则可溢入神膏(玻璃体)，渗灌瞳神。若眼内瘀滞日久不消，痰浊内生，瘀凝气滞，抑或心脾阳气虚弱，血脉失于温运和推动而瘀滞不通，则可形成反复出血，甚至视网膜玻璃体有机化膜形成或有视网膜脱落等。瘀血阻滞，血溢脉外是视网膜静脉阻塞形成的重要病机，本虚标实，虚实夹杂是本病的主要特点。根据临床观察，早期ROV以气滞血瘀，肝肾不足，目络瘀阻为主，中期以瘀血阻络，痰浊内生及痰瘀互结致目络损伤为主，晚期以气血两虚致目络反复损伤为主。
2 视网膜静脉阻塞的辩证论治
ROV的治疗原则即针对病因治疗;采取抗凝和溶栓治疗防治血栓形成;减轻病变组织水肿，促进出血吸收和侧枝循环形成;防治后期并发症及防止再出血。尿激酶、链激酶、蝮蛇抗栓酶等纤溶制剂可通过直接或间接作用，使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解以达到溶栓目的，但它们均有引起出血的可能，故使用时要慎重，有出血倾向者不宜使用。为了避免广泛的出血和溶栓治疗的系统并发症，解决的办法就是低剂量使用和局部注射，而血管扩张剂在动脉阻塞时可用，在静脉阻塞时效果不佳。皮质类固醇制剂对青年人由于自身免疫性血管炎引起的ROV有一定疗效，而对老年人的效果不大。临床上将视网膜激光光凝作为治疗RVO最主要、最基本的方法。研究表明激光光凝治疗对RVO后新生血管和新生血管性青光眼的产生有明显的治疗和预防作用，但对视力提高无帮助，并对周边视野有明显损害[8] 。手术减压可导致术后部分视野缺损，操作不慎可能引发出血、视网膜脱离等严重并发症的发生。内界膜手术可解除对黄斑部的牵拉，但剥离内界膜手术难度大，可引起视网膜的损伤、出血、旁中心视野缺损、视网膜色素上皮改变等，尚需进一步研究。玻璃体腔内注射曲安奈德主要针对RVO并发症，不能从根本上解决RVO的病因，复发是不可避免的。光动力学治疗[9]是一种非介入性引起血管阻塞的方法，虽然为临床开辟了新途径，但仅限于动物实验阶段。总之，现代医学缺乏治疗有效的治疗手段，中医药治疗眼底出血、暴盲等历史悠久，近年来无论在临床还是实验研究中都显示了其对ROV的较好疗效。
ROV属“瘀血”和“痰湿”，故治法离不开活血化瘀，祛痰除湿。痰瘀互结者，更当兼以软坚散结，但论治时要注意顾护正气。临床医家对本病的分型论治不一，我们在临床中将视网膜静脉阻塞分为5型3期进行论治。
2.1 分型论治
2.1.1 肝阳上亢型 全身症状：眩晕耳鸣，头目胀疼，面颊潮红，急躁易怒，口苦，苔黄或舌红少苔，脉弦或弦细。眼症：视力下降，视网膜静脉粗大迂曲，隐没于出血之中，视网膜火焰状出血及水肿。治宜平肝潜阳、化瘀止血。常用天麻钩藤饮加减，酌加生地、麦冬、知母、黄柏以滋阴降火，或加龟板、首乌、白芍等以滋阴潜阳。
2.1.2 气滞血瘀型 全身症状：眼胀头疼，胸胁胀痛或情志抑郁，烦躁失眠，食少嗳气，舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。眼症：视力下降，视网膜静脉粗大迂曲，隐没于出血之中，视网膜火焰状出血及水肿，或可见视盘出血、水肿。治宜舒肝解郁、化瘀止血。常用血府逐瘀汤加减。出血初期，舌红脉数者，宜加荆芥炭、血余炭、白茅根、大蓟、小蓟、以凉血止血;眼底出血较多，血色紫暗，加生蒲黄、茜草、三七以化瘀止血;视盘水肿，视网膜水肿明显，宜加泽兰、益母草、车前子以活血利水;失眠多梦者，加珍珠母、夜交藤以镇静安神。
2.1.3 痰瘀互结型 全身症状：头重眩晕，形体肥胖，嗜食肥甘，胸闷脘胀，舌白苔腻，舌有瘀点，脉弦或滑。眼症：视网膜静脉粗大迂曲，视盘充血、水肿，有黄白色硬性渗出或棉絮状白斑，或黄斑囊样水肿，视网膜动脉可有反光增强等硬化征象。治宜化痰利湿、活血通脉，常用二陈汤合桃红四物汤加减。视网膜渗出、水肿明显者，可加车前子、益母草、泽兰以利水化瘀消肿。
2.1.4 肝肾阴虚型 全身症状：头晕耳鸣、颧赤唇红、五心烦热、失眠多梦、腰酸遗精、心悸盗汗、口干咽燥、形体消瘦、舌红少苔、脉细数。眼症：视网膜静脉迂曲，视盘充血、水肿不明显，渗出物不多。治宜滋阴降火、凉血化瘀，常用杞菊地黄汤加减。
2.1.5 气血两虚型 全身症状：病程较久，面色萎黄或日光白，肢体倦怠，少气懒言，月经量少或淋漓不断，纳差便溏，舌淡胖，脉弱。眼症：视网膜静脉反复出血，颜色较淡，或眼底见陈旧性出血、渗出、机化物。常用八珍汤加减。可酌加水蛭、海藻、全蝎、昆布、三七、生牡蛎以软坚散结。视网膜出血色较淡者，可加阿胶以补血止血。
2.2 分期论治
根据发病时间和眼底病变情况分为三期[10]。初期(出血期，发病30d内)，有鲜出血，以凉血止血为主，加茜草、大蓟、小蓟、仙鹤草、鲜茅根、侧柏叶;中期(瘀血期，发病2个月内)，无鲜出血，以活血化瘀通络为主，兼以软坚散结，加红花、丹参、地龙、茺蔚子、穿山甲、三七、川芎;后期(恢复期，发病2个月以上)，眼底见陈旧性出血、渗出、机化物，以滋补肝肾，活血通络明目为主，可酌加水蛭、海藻、全蝎、昆布、三七、生牡蛎以活血化瘀、软坚散结。
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