摘要:目的 在心电监护下观察老年青光眼手术中眼心反射的发生情况,探讨老年青光眼手术方式的安全性。方法 使用心电监护仪记录82例70岁以上青光眼病人手术中的心率变化,分析术前及术中的心率改变、心律失常及眼心反射的发生情况。结果以心率减少值≥10%为标准,眼心反射的发生率为23.2%,男性病人的发生率为22.2%,女性病人的发生率为24.3%。结论 老年青光眼手术存在一定的眼心反射发生的风险,应全程心电监护。

　　眼心反射是由于术中强烈牵拉眼外肌或压迫眼球所致的三叉神经一迷走神经反射。主要表现为窦性心动过缓、交界性心律和房室传导阻滞,甚至导致心脏骤停。本研究观察了幽例眼科青光眼手术病人局部麻醉、心电监护下手术过程中眼心反射的发生情况,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集山西省眼科医院2005年7月-2006年6月70岁以上青光眼病人82例,在心电监护下接受青光眼手术者,手术前无明显高血压病、糖尿病及呼吸系统异常,心电图检查结果无明显异常。其中男45例,女37例。

　　1.2 方法 为建立房水外引流通道的手术行小梁切除手术为70例,男38例,女32例。为减少房水生成的手术行睫状体冷冻手术12例,男7例,女5例。均由熟练的青光眼手术专家完成。手术前积极采取综合药物治疗,即缩小瞳孔,开放房角,迅速控制眼压,减少组织损害。手术麻醉方式采用0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉加2%利多卡因与0.75%布比卡因按6:4或5∶5混合后,做睫状神经节阻滞麻醉。注射完毕后闭合眼睑,用纱布按住,轻轻按摩压迫眼球。接受手术的病人鼻饲供氧,心电监护仪持续监护病人的心率、动脉血氧饱和度(SPO2)、血压及心电图,直至手术结束。

　　1.3 观察指标 以术前心电图检查的心率为病人基础心率值,观察手术期间病人的心率变化,尤其应注意眼球压迫和眼内操作时及小梁切除术中的上直肌吊线时病人的心率变化,当心率变化幅度超过和等于基础心率的10%时视为眼心反射阳性。同时记录手术开始、压迫眼球、眼内操作时、手术结束时病人的血压值。

　　1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,使用u检验对不同性别的眼心反射发生率进行统计处理,P<0.05为有统计学意义。

　　2结果

　　所有病人均完成青光眼手术的操作,在整个手术过程中,病人的基础心率为60/min~72/min。以眼球按压阶段心率的变化较为明显,上直肌吊线时有2例显示有明显的心率改变,82例青光眼病人手术中19例发生眼心反射。主要表现为窦性心动过缓,其中有4例病人出现恶心、出汗、胸闷,立即暂停手术操作,密切观察,症状渐缓解,等病人不适恢复后,继续手术,手术顺利完成。眼心反射的总发生率23.2%(19/82),男性病人的发生率为22.2%(10/45),女性病人的发生率为24.3%(9/37)。经u检验,男性和女性病人眼心反射发生率无统计学意义。在手术过程中,病人的血压和动脉血氧饱和度均无明显变化。详见表1。

　　3讨论

　　3.1 眼心反射的发生机制 心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性4种生理特征,可不受中枢神经支配而规律性运动。但心脏受交感神经和迷走神经双重支配,交感神经纤维分布遍及整个心房和心室,而迷走神经纤维则主要分布在窦房结及房室结处。交感神经兴奋则心跳加强加快,而迷走神经兴奋心跳和房室传导减慢。眼心反射被认为是典型的神经反射。反射弧的感受器为眼球或球后组织-传入神经为睫状神经和三叉神经眼支一反射中枢为延髓迷走神经核一传出神经为迷走神经-效应器为心肌组织。

　　眼心反射的诱发因素是在眼科手术时使眼和眶组织受到牵拉、压迫,其他如球后和眶内注射、眶内出血等使眶内组织受到牵张及眼球和眼眶外伤刺激三叉神经的任何眼分支,某些眼科检查和治疗均可诱发眼心反射。眼心反射的发生与病人的年龄、手术的操作方式、麻醉的深度等有关,主要由压迫眼球、强烈牵拉或扭转眼肌、眼内血肿、眼痛引起,表现为心动过缓、早搏等。如果术中麻醉过浅或镇痛效果不完善及缺氧、高碳酸血症等则更易出现眼心反射。

　　3.2 青光眼眼心反射的处理 青光眼治疗的目的是保存视功能,治疗方法包括降低眼压和视神经保护性治疗。而常用的降眼压药物为抑制房水生成的β-肾上腺能受体阻滞剂,可引起心率减慢,所以术前心率多在60/min左右,老年白内障手术中的眼心反射总发生率为20.1%,男性病人的发生率为18.4%,女性为23.2%。更容易发生眼心反射的风险尚待进一步研究。

　　青光眼手术期间发生眼心反射,一般心率在48/min~60/min,病人同时有不适症状,应暂时停止手术操作,放松牵拉与压迫,心率一般能恢复,如5min内不恢复,常用的有阿托品、东莨菪碱。东莨菪碱抑制腺体分泌作用较阿托品强,但抑制眼心反射的作用不及阿托品,故心动过缓的病人应选用阿托品。阿托品静脉注射可引起眼内压升高,但肌肉注射常用量则不会改变眼内压。此外,阿托品尚有预防恶心、呕吐的作用。如血压低者,可给肾上腺素皮下或肌肉注射0.5mg~1.0mg,以提高心脏功能,如术中病人突然出现意识丧失和大动脉搏动消失,或心电图P-QRS-T波群消失,应立即判断为心脏骤停,进行紧急抢救。

　　本研究中,青光眼小梁切除术眼心反射的发生率为24.28%(17/70),睫状体冷冻术发生率为16.67%(2/12),后者发生率较前者低。考虑原因为,睫状体冷冻手术,虽然病人因绝对期青光眼长期处于高眼压状态,眼部组织充血,对疼痛反应非常敏感,但在表面麻醉的同时加睫状神经节阻滞麻醉后,不进行上直肌吊线,所以眼心反射的发生相对较低。

　　3.3 心电监护对手术安全的重要性 心电监测是麻醉期间病人的基本生命监测项目,对发现麻醉和术中心血管功能的异常具有十分重要的意义。所以眼科手术时常规应心电监护,可通过心率的变化,及时发现眼心反射的发生与严重程度,以便及时处理,保证眼科手术的安全进行。另外,手术中应轻柔操作,避免过度牵拉和压迫,对预防和减轻眼心反射极为有利,术中必须进行的牵拉和挤压操作,应间歇进行。

　　作者：赵健