目的：眼眶爆裂性骨折是一种常见的颜面部外伤，其理想治疗方法尚未达成共识。笔者回顾性分析了一系列眼眶爆裂性骨折病例，并提出新的治疗建议。

　　方法：回顾了我科经CT诊断为眶爆裂性骨折65例(70眼)患者的骨折类型、主诉及随访结果。

　　结果：70眼中，55眼经保守治疗未出现复视及明显的眼球内陷。17例同视机检查有复视者: 其中12例周边视野复视者保守治疗后复视消失 4例经保守治疗后，残余周边视野复视 15眼转上级医院手术治疗;其中11眼因为顽固性复视，4眼因眼球内陷。复视病人均在伤后2周接受手术，眼球内陷病人在外伤后4周手术。复视病人中8眼CT显示为眼肌绞窄。、

　　结论：大多数眼眶爆裂性骨折经保守治疗可获得较好预后;但如果CT发现线性骨折合并眼肌绞窄，则需急诊手术;如果保守治疗一周，复视无好转，可以选择早期手术。

　　关键词：眼眶爆裂性骨折 眼外伤 CT

　　引言

　　眼眶爆裂性骨折是眼外伤时发生的常见病 随着CT 的普及应用 眼眶爆裂性骨折的诊断率得到了极大提高[1]。然而，对于眼眶爆裂性骨折的治疗方案，特别是手术治疗的指征及手术时机，目前还远未达成广泛一致[2]。本文回顾了近年来我院眼眶爆裂性骨折患者的资料，着重分析合并复视和眼球内陷的眼眶爆裂性骨折患者的处理方法，现分析如下：

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　以2005 年6月～2009年6月间 因头面部外伤在我院行CT 检查的患者为研究对象 发现明确的眼眶爆裂性骨折65例(70眼) 其中男51 例 女14例 年龄14～67 岁 平均年龄36.6 岁。平均就诊时间为外伤后3d。其中车祸伤28眼，砖石击伤8 眼，摔伤6 眼，木棍击伤5眼，拳击伤23眼。

　　1.2　临床表现

　　复视、眼球运动障碍47例;眶下神经分布区的感觉障碍15眼;眼球内陷8眼;眶周皮下瘀血55眼;鼻出血47例;眶周及球后积气21眼。

　　1.3　影像学检查

　　70眼CT冠状扫描均表现为眼眶爆裂性骨折。其中内壁骨折32眼，下壁骨折23眼;两处及以上骨折15眼。

　　1.4　治疗方法

　　早期均采用保守治疗，根据外伤程度给予强的松1mg/kg体重/d 7 d后减量。对于有轻度复视及软组织嵌顿者，除药物治疗外，还采用被动牵拉和主动转动治疗。被动牵拉是在表麻后用有齿镊抓住角膜缘处球结膜和浅层巩膜组织向受累肌作用的反方向牵拉，用力要均匀，反复进行几次。主动转动是让患者眼球尽量向各方向极度转动，尤其是复视像分离最大的方向。被动牵拉每日1次，主动转动每日2次。每次约10 min。眼部其它合并症均做相应对症处理[4]。

　　结果

　　55例经保守治疗未出现复视及明显的眼球内陷。17例同视机检查有复视者: 其中12例周边视野复视者保守治疗后复视消失 4例经保守治疗后，残余周边视野复视。15眼转上级医院接受眼眶手术治疗;其中11眼因为顽固性复视，4眼因眼球内陷。复视病人均在伤后2周接受手术，眼球内陷病人在外伤后4周手术。复视病人中8眼CT显示为眼肌嵌顿，表现为垂直方向转动严重受限。术前眼球凹陷的4眼中，凹陷度在2mm以上。眼球突出度经突眼仪测量比较手术前后，眼球内陷完全矫正3 例(完全矫正指双眼眼球突出度相差&le2. 0 mm) ，明显改善1例。同视机检查眼球各个方向运动无明显受限。术后复视现象消失8 例，另3例在小范围内存在复视。

　　讨论

　　眼眶爆裂性骨折是因外力作用于眼部 使眼眶内压力骤然增高，致眶壁内部发生骨折、移位。多发生于眶内、下壁。眼眶爆裂性骨折常导致眼球内陷，其次是复视和视力下降[3]。复视多由于眼肌嵌顿引起 也可因眶内出血、神经肌肉水肿及眼球下陷引起。外伤早期 眶内出血、水肿 眶内物质相对增多 部分患者可出现眼球突出 但随着炎症消退、出血吸收 眼球突出则得以缓解。伤后眶内组织从破裂口突出致眶内容体积减少 眶壁曲度变化引起框腔容积扩大 脂肪坏死、萎缩、吸收等 又形成眼球内陷[4]。根据眶内容物脱出到副鼻窦的多少不同，大约1/2的眼眶爆裂性骨折病人晚期会出现眼球内陷;1/4的病人因眼外肌缺血或肌肉损伤，出现复视。多数情况下复视会自发消退，眼眶内陷是眼眶爆裂骨折晚期最常见后遗症[34]。

　　眼眶爆裂性骨折的治疗主要是将疝内软组织复位，眶内植入修复材料封闭眶壁缺损，矫正扩大的眶腔容积，以达到恢复眼球运动功能、消除复视、修复眼球内陷、改善外观的目的。治疗方法包括内窥镜手术及多种重建材料在内。然而，对于治疗指征以及手术的时间一直存在争议[5]。一些报道推荐早期手术，认为治疗越早，效果越好。然而，多数情况下，复视症状其实会自行改善[45]。Burnstine 提出了早期手术的几种情况：1、眼肌嵌塞顿合并持续眼心反射(心动过缓，心脏传导阻滞，恶心，呕吐，晕厥);2、早期眼球凸出或凹陷造成面部不对称;3、&ldquo白色&rdquo眼底骨折合并眼肌嵌塞;他还提出可以在2周内手术的情况：1、复视症状，被动牵拉试验阳性;2、严重眼球下移;3、进行性眶下感觉减退;4、眶底大面积骨折有潜在眼球凹陷可能[12]。另一些学者认为手术实施应选择在伤后2 周以上，其理由是眶内水肿已基本消除，有利于手术操作[67]。

　　本组病例治疗方案是相对保守的。在70眼中，仅15眼采取了手术，且仅有一眼是早期手术。相反如果本组病例采用Burnstine&rsquos的治疗标准，需要手术的 病例将会明显增加，特别是早期手术的病人。然而，我们有理由相信，采用这一较宽的手术指证，也仅有一眼可能获得更好的预后。

　　本组手术选在伤后2-4 周。因为伤后2周左右组织水肿基本消退，解剖层次清楚，嵌顿的软组织容易松解，此时手术患者术后复视现象和眼球运动功能恢复都令人满意。但如果等待手术时间过长，嵌顿的软组织广泛粘连，瘢痕化，手术效果差[8]。

　　目前，对于眶爆裂性骨折治疗我们按如下原则: (1) CT证实有眶壁骨折，但眼球运动正常，无复视症状，则不必手术。(2)伤后眼睑肿胀，无法检查眼球运动，或复视很轻微，可保守治疗1～2周水肿出血大部吸收，复视仍很明显时，考虑手术治疗。( 3)伤后眼球运动障碍，复视明显影像学检查有较多软组织嵌塞到鼻窦，或眼肌牵拉试验阳性，应尽早手术。(4)运动神经损伤所致的麻痹性斜视给予神经营养药物保守治疗3 ～ 6 个月后如复视仍不能消除可酌情行眼外肌手术或配三棱镜矫正。(5)不可恢复的复视伴有直肌的嵌顿需手术。( 2) 保守治疗2周，眼球内陷>2. 0 mm，需要手术。( 3) 大的眶底和眶内壁骨折有可能最终导致眼球内陷者，需要手术。

　　此外，在处理爆裂性眼眶骨折，早期检查并判断眼球运动限制的性质尤为重要。为此， CT眼眶多层扫描必不可少。CT显示线样骨折合并肌肉绞窄，必须立即手术干预;如果线性骨折不合并眼肌嵌塞，可以密切观察数日，再决定是否手术。如果数日后日常活动仍然有复视，部分病人可以选择眼眶重建。放宽手术指征固然会提供治愈率，然而，眼眶手术并非无风险的免费手术，我们建议在安全的前提下，缩小手术指征。

　　参考文献：

　　1.田立君.爆裂性眼眶骨折236 例治疗方法分析.眼外伤职业眼病杂志2010 32: 797-9.

　　2. 苏九妹. 爆裂性眶壁骨折38例临床分析. 眼外伤职业眼病杂志 2004 26 : 548-549.

　　3. Brady SM McMann MA Mazzoli RAet al. The diagnosis and management of orbital blowout fractures. Am J Emerg Med200119(2):147-54.

　　4.Criden MR Ellis FJ. Linear nondisplaced orbital fractures with muscle entrapment. J AAPOS. 200711:142&ndash147.

　　5. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: An evidence-based analysis. Ophthalmology 2002109:1207&ndash1210 discussion 1210&ndash1211.

　　6. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr Opin Ophthalmol200314:236&ndash240.

　　7. Yano H Nakano M Anraku K et al.A consecutive case review of orbital blowout fractures and recommendations for comprehensive management.Plast Reconstr Surg. 2009124(2):602-11.

　　8.高　军苏九妹刘金茹. 眼眶骨折55例临床分析. 眼外伤职业眼病杂志 200830:72-3.