作者：山东省诸城市中医院眼科 孙洪然 孟宪亮 张健 单爱武 董金兰

　　来源：中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期

　　眶内壁骨折在临床上较多见，但严重的眶内壁骨折合并眼球陷入筛窦的病例却极为罕见，笔者于2004年收治1例，现报告如下。

　　患者男性，67岁，于2004年4月因被小牛牴伤左眼1h而就诊。受伤后出现眼部疼痛、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。体检除眼部外未见其他异常体征。眼部检查：裸眼视力：右眼1.2，左眼无光感，上下眼睑高度淤血肿胀(图1)，眶内压显著增高，眼睑不能睁开，被动拉开眼睑，大量血块外流，拭去血块见眼球不在原位，结膜囊中央部圆形缺损，其他部位完整。眼眶CT 扫描提示左眼眶内壁骨折并眼球陷入筛窦，眼球环完整(图2)。心电图检测：显示窦性心动过缓。诊断：(1)左眼眶内壁骨折并眼球严重陷入筛窦;(2)心律不齐，窦性心动过缓。

　　图1 患者被小牛牴伤左眼1h就诊时，左眼无光感，上下眼睑高度淤血肿胀，眶内压显著增高，眼睑不能睁

　　图2 患者被小牛牴伤左眼1h就诊时，CT提示：左眼眶内壁骨折并眼球陷入筛窦， 眼球环完整

　　考虑患者头晕、恶心、呕吐、窦性心动过缓等症状是眼-心反射所致，为抢救眼球，缓解全身症状，立即实施手术。全身麻醉下行次鼻侧切联合眼球复位术。手术中先做鼻侧皮肤切口，分离骨膜，凿开鼻骨、上颌窦额突，沿眶内侧壁向深部分离骨膜，探试眼球。因软组织严重肿胀不能探及，故进一步扩大骨窗，角膜部分暴露，用镊子捏住眼球筋膜摇动，发现眼球完全被嵌顿陷入前后筛窦内。再扩大骨窗约2.5cm，眼球暴露至赤道部，捏住直肌附着点，小心摇动并牵拉最终将眼球取出，球壁完整无损，角膜上皮部分脱失，瞳孔直径6mm，对光反应迟钝。上、下、内、外直肌撕脱。欲从原路将眼球送入眶内失败，故剪开鼻侧骨膜、内眦部软组织，轻轻将眼球复位，缝合上、下、内、外直肌，连续缝合球结膜，间断缝合骨膜、内眦、鼻腔黏膜等组织，间断缝合皮肤切口，碘仿纱条填塞鼻腔， 局部轻加压包扎。患者术后1 h清醒，恶心、呕吐症状消失，心率75次/min，给予抗感染、营养神经等治疗。术后2d换药，裸眼视力0.1，眶压明显下降，角膜上皮逐渐修复，瞳孔对光反应出现，晶状体在位，眼底后极部水肿，黄斑中心凹光反射不清，眼位- 15°。术后第7天视力0.4，拆除皮肤及结膜缝线，眼部肿胀基本消退。术后第14天抽出填塞鼻腔的碘仿纱条，术后1个月复诊，视力0.6，眼部水肿消退，眼位- 15°，眼球各方向转动中度受限(图3);术后1个月眼眶CT提示：眼球复位(图4)。

　　图3 患者行次鼻侧切联合眼球复位术后1个月，裸眼视力0.6，眼部水肿消退， 眼位-15°，眼球各方向转动中度受限

　　图4 患者行次鼻侧切联合眼球复位术后1个月，CT提示：眼球复位

　　讨论

　　眶壁骨折为人体一种保护性机制，钝性的外力作用使眶压骤然升高，薄弱的眶内壁或眶下壁骨折后眶内压突然降低，眼球免遭破坏[1] 。该病例极为罕见，国内宋维贤教授等[2] 报道352例眶壁骨折中，有2例眼球陷入上颌窦内，但未见到眼球陷入筛窦内的病例。分析该患者眼球深陷筛窦未造成破裂的原因：一方面凸出的小牛角牴入眶腔瞬间眶内壁骨折，眼球随之被顶入窦腔内，致使眼球深陷窦腔内;另一方面，该患者的筛窦分化良好，窦腔较大，恰恰容纳了眼球，使其未造成破裂而深陷窦腔内。该患者视力恢复较好的原因是外伤后2h内实施手术，及时解除了视神经持续受压状态，局部血运得到改善，从而挽救了眼球及视力。与此同时，由于受压的眼球造成的眼-心反射也得到解除，使患者获得良好的治疗效果。

　　参考文献

　　1 韩德民，王宁利，主编. 2002年眼科学新进展.北京：人民卫生出版社，2002. 517-521.

　　2 宋维贤，庞秀琴，周军.爆裂性眶壁骨折的手术治疗.中国实用眼科杂志，2001， 9：715-716.