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3讨论
泪小管断裂吻合术成功的关键是寻找泪小管断端和精细的泪小管缝合及植入合适的支撑物。由于泪小管比较纤细，直径仅0.5mm[1]，故一般不容易寻找。泪小管断端的寻找方法很多，譬如猪尾钩法、牛奶法、黏弹剂法等，在实践中我们发现都不好用。猪尾钩法存在盲目性，容易形成假道及对泪道造成损伤，而且操作也复杂，而牛奶法其无菌性难以保证及其对创口的污染使泪小管的寻找同样很费劲。泪小管鼻侧断端寻找困难主要是外伤后周围组织肿胀导致管腔及其周围的组织塌陷、裂口收缩所致[2]。在寻找过程中我们重点强调伤口的暴露。我们使用50丝线缝住伤口处组织做牵拉，牵拉缝线可以多到6根，使伤口完全暴露及塌陷的管腔重新开放，然后在显微镜下用6～8倍镜按解剖位置仔细寻找绝大多数的泪小管鼻侧断裂端均可以找到。如果测量颞侧断端长度>6mm，通过牵引缝线充分暴露还是未能找到，则要按泪囊摘除术做皮肤弧形切口，切断内眦韧带，从泪囊端反向寻找可以找到[2]。
泪小管断端的吻合和血管的吻合一样，关键是先要减张，我们先植入硅胶管支撑泪小管腔及减掉部分张力，在显微镜的帮助下，使用70可吸收缝线做泪小管壁周围组织的缝合[3]。由于有硅胶管的支撑，不必缝合泪小管管壁，只做泪小管壁周围组织的缝合即可;同时由于泪小管腔太小，缝线直接缝合泪小管壁会导致泪小管有效腔隙的缩小;而且管壁缝合容易因为张力导致管壁的撕裂，如果近侧断端实在太深，则还要加强内眦韧带的缝合，使张力缩小促进管壁愈合。
泪小管的支撑物主要有腰麻管、静脉留置针[4]和硅胶管[5]等。腰麻管和静脉留置针太硬，植入后需要缝合固定在皮肤，容易对泪点和皮肤造成持久的牵拉导致泪点撕裂和皮肤的硬结，同时影响外观，患者比较难持久带管。硅胶管是比较理想的支撑物，其质软，组织相容性很好，一般不会对泪点造成撕裂，同时由于植入后仅仅在泪阜看到一小段连接上下泪点的硅胶管襻，外表好看，患者一般愿意带管3mo或者以上。其难点就在硅胶管的植入上，由于其太软不能使用直接插入法，有报道使用猪尾钩的方法，但是我们认为猪尾钩法容易对泪道造成损伤和形成假道，我们使用广州市博士眼科研究所提供的引线型硅胶管及其提供的腰穿针及小钩，轻易地植入了硅胶管。该手术难点在于下鼻道中勾到腰穿针，我们先用小钩的背面去碰腰穿针，确认碰到后再反过来去勾腰穿针，这样可以非常容易勾到而且尽可能减少对鼻黏膜的损伤，不必使用窥鼻镜。同时引线送硅胶管从上泪点进泪道前一定要充分扩大泪点，以防线结被泪小管的拐弯卡住。
硅胶管襻由于是在泪阜位置，可能会对结膜和角膜造成一定的刺激，所以术后可以使用眼膏润滑，对于有结膜或者角膜刺激者，嘱其尽量减少眼球向鼻侧转，必要时加强复诊以防角膜并发症的发生。本研究的18例均未出现角膜并发症。拆除硅胶管时要借用窥鼻镜在鼻腔里找到硅胶管末端的线结，整个剪断线结，然后再从泪阜处拉出硅胶管，同样是为了防止线结被泪小管卡住、硅胶管断裂残留于泪道导致手术失败。
总之，显微镜下缝线牵引直接暴露法和引线硅胶管在泪小管断裂吻合术中的使用方法简单、容易掌握，疗效肯定，值得推广。
【参考文献】
1刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社 2004：258263
2汪振芳，董诺，谭素芬.两种显微技术治疗泪小管断裂的疗效观察.中华显微外科杂志2005;28(3)：280281
3张效房，杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社 1997：177185
4黄丽华，邵毅，陈惠康，等.静脉留置针与硅胶管在泪小管断裂中的应用对比.国际眼科杂志 2008;8(3)：611612
5刘焉芬，刘东光，刘瑞珍，等.双泪小管环形硅胶管泪道插管治疗泪小管断裂.眼外伤职业眼病杂志 1998;20(6):583 上一页 [1] [2] |
