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3 讨论
晶状体脱位于玻璃体腔，是眼外伤中常见的并发症，常常因玻璃体前移、瞳孔阻滞，引起眼压升高，同时并发玻璃体积血等，导致严重视力障碍。在玻璃体切割术开展之前，通常采用经角巩膜缘切口圈套法取出晶状体或不予处理[1]。前者因术中大量玻璃体脱出，引起黄斑囊样水肿、驱逐性脉络膜上腔出血、视网膜脱离等严重的并发症[1]。后者不处理脱入玻璃体腔内的晶状体，可导致晶状体溶解性青光眼、过敏性色素膜炎。因此，及早去除脱位的晶状体已得到广泛的认同[2,3]。20世纪70年代后期采用玻璃体切割技术切除脱位于玻璃体腔的晶状体，大大减少了上述并发症，但此技术只适用于软晶状体，有一定的局限性。近年来，玻璃体切割术中采用过氟化碳液体辅助下超声乳化粉碎处理晶状体，使手术效果有了明显的改善，但也存在一些弊端,如超声乳化会使过氟化碳液体产生气泡，影响手术视野[4]，导致误吸视网膜，引起严重的并发症;晶状体皮质碎片易沉积在过氟化碳液体和眼球壁相接触的界面上，只有在排出过氟化碳液体后才可发现，易造成晶状体碎片残留[5,6]。另外，过氟化碳液体残留对视网膜也会产生毒性反应。
本文病例均行标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除术。直视下压迫切除前部玻璃体及晶状体周围的玻璃体，使晶状体充分游离，避免因超声乳化时误吸周围玻璃体而引起视网膜脱离。超声乳化模式采用脉冲式高负压，此模式可避免超声头穿透晶状体，误伤视网膜。此技术的关键在于处理晶状体：首先，高负压吸住脱位晶状体并将其移至前部玻璃体腔，在导光纤维的协助下进行超声乳化;在超声乳化前，应保留后极部视网膜表面的玻璃体后皮质，防止手术过程中晶状体核碎片脱落损伤黄斑部视网膜;根据晶状体核的硬度采用低至中等能量，盲目增加超声能量可造成眼内其他组织损伤[7]。该手术为闭合式玻璃体切除术，有以下优点:①术中可维持恒定的眼压，对眼内组织干扰小，术后炎症反应轻;②经平坦部巩膜入口，可减少对角膜内皮的损伤;③伴有玻璃体混浊、出血及视网膜脱离时可同时处理;④平坦部巩膜切口远离角膜，手术切口小，可减小术后散光[8];⑤由于术中不使用过氟化碳液体等支撑物，避免了使用过氟化碳液体所引起的术中及术后的并发症。
是否Ⅰ期植入人工晶状体，颇有争议，需要综合考虑眼部情况。本文所选病人入院时都有不同程度的眼压升高，经充分散大瞳孔后，玻璃体疝缓解，眼压得到控制，经房角检查，无明显的房角损伤，术中确认无视网膜病变，故施行Ⅰ期人工晶状体巩膜固定术，术后随访观察均获得了较好的视力。本文3例病人术后引起眼压升高，经对症处理后，1周内得到缓解，考虑为术后反应所致。Ⅰ期人工晶状体植入可以早期恢复视力，避免了二次手术。人工晶状体巩膜固定术需要注意：第一，要较完整的切除前部玻璃体;第二，要正确选择好晶状体固定线的穿入及穿出部位;第三，整个晶状体植入过程中，理顺好晶状体固定线，避免在前房相互缠绕。
综上所述，对脱位入玻璃体腔的晶状体采用玻璃体切割、晶状体超声乳化粉碎联合人工晶状体巩膜固定术，只要合理选择适应证，手术者操作技术娴熟，将是一种安全、有效的手术治疗方法，值得临床推广应用。
【参考文献】
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