| 我国LASIK矫正近视远期效果的文献 |
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| http://www.cnophol.com 2010-8-20 10:19:56 中华眼科在线 |
关键字：近视
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)自20世纪90年代初引入国内后，经过十多年的基础研究和临床实践，其手术安全性、有效性等已得到屈光不正患者的广泛接受， 成为当前角膜屈光手术的主流术式。目前全世界接受准分子激光手术的总人数已达3000万以上，我国每年的准分子激光手术量约在50万例以上，且还在迅猛增长[1-3]。LASIK矫正近视的近期效果是令人满意的，这已得到了广泛认同和证实，但有关其远期效果的研究相对较少。为了综合、客观地评价我国LASIK矫治近视的远期疗效、副作用等，本研究检索了“中国期刊全文数据库(CNKI)”、“中文科技期刊数据库(全文版)”和PubMed数据库发表的关于我国LASIK矫正近视的相关文献，并对其进行了定量的Meta分析。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
1 材料和方法
1.1 资料来源
以“准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)”和“远期疗效/长期效果”为主题词，检索“中国期刊全文数据库(CNKI)”和“中文科技期刊数据库(全文版)”1988年～2008年发表的所有相关文献，并检索PubMed数据库(1988年～2008年)发表的研究对象为中国人的英文文献。对获得的文献由两名研究者独立进行筛选和评价。文献纳入标准包括：①LASIK手术治疗近视。②观察时间2年及以上。③评价术后效果指标有裸眼视力、术后最佳矫正视力、矫正误差及并发症等，并有原始数据。文献排除标准包括：①治疗远视。②观察时间小于2年。③评价术后疗效指标不明确或没有原始数据。④研究内容不是评价LASIK术后效果。
1.2 分析方法
采用Revman 4.2软件计算合并后的综合效果指标比值比(odds ratios，OR)及可信区间(CI)，并进行感度分析及发表偏倚分析。其他统计方法采用SPSS 12.0软件完成，P<0.05认为差异有统计学意义。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
2 结果
2.1 检索结果及纳入文献的基本特征
检索1988~2008年中国期刊全文数据库共获得相关文献35篇，中文科技期刊数据库(全文版)1989年～2008年共6篇文献，其中两数据库重复文献5篇，即共检索到中文相关文献36篇。PubMed数据库(1988-2008年)共检索到24篇，其中与中文数据库重复22篇。所有的38篇文献根据纳入和排除标准进行评估，其评估流程见图1，最终纳入本研究的共8篇，其基本特征见表1。
根据表1资料可见，8篇文章中有6篇为前瞻性随访研究，2篇为回顾性研究，有6篇文章发表在国际和国内眼科专业期刊。从论文的研究设计、统计学分析方法及结果表述等方面评价，论文质量较好。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
2.2 术后裸眼视力的综合分析结果
采用Revman 4.2统计软件对纳入的研究文献进行异质性分析，并对术前不同屈光度进行分组分析。异质性检定结果显示不存在异质性，故采用固定效果模型分析。结果显示术后裸眼视力达到0.5(20/40)和1.0(20/20)的比例在低中度近视组(≤-6.0 D)均高于高度近视组(>-6.0 D)，差异有统计学意义(Z=6.74，P<0.01;Z=14.79，P<0.01)。图2为术后裸眼视力达到1.0的6个研究的Meta分析森林图，合并的OR值为8.36(95%CI：6.31~11.08)，说明矫正低中度近视其术后裸眼视力达1.0的比例是矫正高度近视的8.36倍。合并的术后裸眼视力达到0.5和1.0的百分比分别是90.0 %和65.3%(见表2)。分析低中度近视组与高度近视组、高度近视组与超高度近视组的术后裸眼视力达到1.0和0.5的比例显示，术前近视程度越低效果越好，差异有统计学意义(见图3和图4)。
进一步分析术后2年和5年及以上的手术效果发现，在≤-6.0 D组，术后随访5年及以上的裸眼视力达到0.5的比例可达100%，与术后2年相同;裸眼视力达到1.0的比例为88.8%，与术后2年相比略有降低，但差异没有统计学意义(?字2=1.87，P=0.17)。在>-6.0 D组，术后5年和2年相比，裸眼视力达到0.5和1.0的比例差别均未显示有统计学意义(?字2=1.85，P=0.17;?字2=1.38，P=0.24)。见表3。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
2.3 手术预测性或准确性分析
术后屈光度数在±0.5 D和±1.0 D的比例只有5篇文章报告了部分结果，故未进行Meta分析。将5篇文献报道的结果综合如表4、表5所示。无论是低中度近视还是高度近视组，随访5年及以上的术后屈光度数在±1.0 D的比例比术后2年有明显降低，差异具有统计学意义(?字2=58.74，P<0.01和?字2=226.1，P<0.01)。在高度近视组下降明显，由79.0%下降到38.3%。术后屈光度数在±0.5 D的比例，在低中度近视组，术后5年及以上比2年有明显降低，差异有统计学意义(?字2=7.90，P=0.005);但在高度近视组，术后随访5年以上的比例虽略有增加，但差异未显示有统计学意义(?字2=2.59，P=0.108)。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
2.4 术后安全性及副作用
术后2年，最佳矫正视力较术前下降1行的比例是0.79%，下降2行的比例约为0.53%。术后5年及以上，最佳矫正视力较术前不变或上升1行的比例为60%～77.9%，上升2行的比例范围在2.9%～23.6%，下降1行的比例范围为13.5%～21.1%，下降2行的比例为1.0%～3.4%。
眩光是主要术后并发症，且依据术前近视程度不同其发生比例不同。术后2年，低中度近视组眩光症状发生比例约为11.8%，高度和超高度近视组可达30.0%;术后5年及以上，眩光的总发生率约为3.1%～28.6%不等。此外，术后屈光度数回退或欠矫、术后干眼也是主要并发症，术后2年回退及欠矫发生率约为8.4%。术后5年及以上约有10.2%～12.2%的患者主诉干眼，术后7年有1.9%的眼发生0.5级角膜haze。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
2.5 感度分析
研究结果的稳定性主要通过改变纳入文献的标准来增加或减少纳入分析的文献数量，以及采用2种效果模型(随机和固定)分析来评价。我们的研究结果发现，无论是增加或剔除样本量最大的文献，其结果都不变。用不同效果模型获得的结果也相同，如对术后裸眼视力达1.0的比例分析显示，固定效果模型合并OR=8.36(95%CI：6.31～11.08)，随机效果模型OR=8.22(95%CI：6.20～10.91)，故可认为结果是稳定的。
2.6 发表偏倚分析
由于符合纳入标准的研究个数有限，没能给出有效的漏斗图来反映发表偏倚。从文章发表的杂志类型看既包括了国际眼科杂志、国内眼科专业不同级别的杂志，也有其他综合性杂志。另外研究的样本量从89眼到1285眼不等，发表的语言有中文也有英文，所以可以认为本研究受发表偏倚的影响较小。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
3 讨论
本研究采用Meta分析方法，对我国实施LASIK矫正近视的远期效果、预测性、安全性等进行了综合定量分析，从衡量LASIK效果的重要指标之一的术后裸眼视力的结果可见，术后5～7年的裸眼视力达到0.5和1.0的比例在低中度近视组分别为100%和88.8%，高度近视组分别达87.7%和51.0%，全部近视者为90.0%和65.3%，这一结果与国外相同观察时间获得的结果相似。Sakimoto等[12]报道低中度近视者术后裸眼视力达0.5和1.0的比例分别为96%和72%;O′Doherty等[13]随访包含不同近视程度的近视患者49人，其术后5年裸眼视力达到0.5的比例为89%，达到1.0的比例为57%。本研究还显示，术后裸眼视力达到1.0的比例在术后5年虽比术后2年略有降低，但差别没有统计学意义，可以认为在我国LASIK矫正近视具有较好的长期效果。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
在手术预测性或准确性方面，以术后屈光度数在±1.0 D以内者所占的百分比来表示，Sekundo等[14]报道中度和超高度近视(-5.25～-17.5 D)术后5年屈光度在±1.0 D的比例为46%。Alió等[15-16]报道术前等效球镜在-10.0 D以下的近视，LASIK术后10年屈光度在±1.0 D以内比例为73%;>-10.0 D的近视其比例为42.0%。Kato等[17]报道术前等效球镜在-0.75～-14.50 D的近视患者402人(779眼)，术后5年屈光度在±1.0 D以内比例达到89%。本研究结果显示，术后5～7年，在≤-6.0 D近视组其比例是78.5%，>-6.0 D组只有38.3%，总的百分比为52.2%，明显低于国外同类研究结果。术后5～7年所达到的百分比明显低于术后2年，即随着术后时间的延长，LASIK的预测性或准确性有所降低，在低中度近视组由93.3%降到78.5%，高度近视组则由79.0%降到38.3%。由此可见LASIK矫正低中度近视有很好的预测性，但对于高度近视的术后预测性相对较低，应进一步分析影响预测性的因素，严格手术纳入标准。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
手术安全性以最佳矫正视力较术前下降2行以上的比例来表示。O′Doherty等[13]观察了术前等效球镜为-3.0～-13.0 D的49例(94眼)近视患者术后5年手术安全性，没有发现1眼出现术后最佳矫正视力较术前下降2行。但Sekundo等[14]观察术前平均等效球镜为-13.65 D的19例(33眼)近视患者术后6年结果显示，术后最佳矫正视力下降≥2行的比例为15%，且全部发生在-10.0 D以上的近视。Alió等[15-16]报道术后随访10年结果发现，在<-10.0 D近视者中，术后最佳矫正视力下降2行的比例为3.1%，>-10.0 D的近视为5%。本研究术后5年最佳矫正视力较术前下降2行的比例约为0.86%～3.4%，主要是在术前等效球镜>-10.0 D的超高度近视组。
其他副作用及并发症方面，主要是术后眩光症状、干眼等。术后5年及以上总的眩光发生率约为3.1%～28.6%不等，术后5年及以上约有10.2%～12.2%的患者主诉干眼。陈倩等[18]报道了近视患者的LASIK术前和术后2年角膜地形图变化，发现LASIK术后角膜后表面的前凸并没有呈进行性发展，不规则指数没有显著回降，术后干眼可能会持续很长时间。由于近年来才逐渐重视术后视觉功能对患者的影响，因此在本研究所纳入的长期效果研究中没有包含如对比敏感度、像差等反应视觉功能的指标，故无法做出评价，尚待进一步研究。[好课件网 www.bestkj.com 收藏]
综上所述，LASIK矫正近视的有效性、安全性是令人满意的，但其预测性较低，且随着术后时间的延长下降明显，特别是对于高度近视者。因此，应进一步分析影响手术预测性的因素，严格手术适应证。随着手术技术和设备的不断提高与更新，LASIK手术的安全性和准确性将不断提高。
作者：杨新军，王勤美 |
| （来源：互联网）（责编：xhhdm） |
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