【摘要】 目的：探讨羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼台植入术的方法和临床疗效。方法：观察62例62眼眼球摘除一期植入HA义眼台患者，采用非包裹义眼台植入方法，术后随访6～24mo，观察术后效果。结果：患者62例均有较好的手术效果，良好54眼(87%)，一般8眼(13%)。无HA义眼台排斥、感染、暴露、脱出、移位;无结膜裂开，无眶内感染及上睑下垂现象。结论：HA义眼台是较理想的眶内植入材料，非包裹义眼台植入术手术方法简单，并发症少，是一种较好的手术方法。
【关键词】 羟基磷灰石义眼台;义眼台植入术
Clinical effect of hydroxyapatite orbital implantation
GuangRui Chai，Ming Chen
Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，Liaoning Province，China
AbstractAIM: To investigate the operation methods and clinical effects of hydroxyapatite(HA) orbital implantation. METHODS: Primary implantations were performed in 62 patients 62 eyes with unpacked HA artificial eye mount. The followup period was 624 months. All of the cases were observed. RESULTS: All of the cases got satisfactory therapeutic effects. 54 eyes (87%) had good effect, while 8 eyes (13%) had ordinary effect. There were no postoperative complications such as exclusion, infection , exposure ,prolapsus, and so on. No conjunctival breach, orbital infection and ptosis occured. CONCLUSION: HA is an ideal material for orbital implantation. Unpacked HA orbital implantation is a good operation method, which is easy and has less complications.
KEYWORDS: hydroxyapatite;orbital implantation
0引言
羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼台作为眼球摘除术后眼眶内填充物已被临床广泛应用。由于它的良好性能，使眶内植入物的手术并发症显著减少，有效地改善了眼球摘除术后患者的外观，逐渐被人们所接受。而同一HA义眼台植入材料，不同术式和技巧，其术后结膜裂开、义眼台暴露、感染等并发症发生率相差很大，我们对200609/201002收治的62例62眼眼球摘除的患者采用了无包裹HA义眼台眼眶植入术，术后随访6～24mo，无结膜裂开、义眼台暴露及感染发生，获得良好治疗效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
收取200609/201002眼球摘除术的患者62例62眼，男38例，女24例，年龄2～75岁，右眼34例，左眼28例。其中严重眼球破裂伤32例，眼球萎缩8例，角巩膜葡萄肿6例，绝对期青光眼7例，化脓性眼内炎3例，眼球内肿瘤6例(视网膜母细胞瘤4例，脉络膜黑色素瘤2例)。全部病例均一期植入义眼台。植入材料:所用材料为美国进口天然珊瑚HA义眼台。该产品为白色球形植入体，主要成分为HA，具有多孔内联的微结构特点，义眼台直径16～24mm，已消毒封装，术前根据眼球大小选用。
1.2方法
一期植入手术方法：为减少患者痛苦，麻醉方式采用全身麻醉，按眼部手术消毒铺巾。按常规施行眼球摘除，但在内、外、上、下4条直肌离断时用50可吸收缝线作预制缝线，然后用血管钳固定在手术巾上。将大小合适的义眼台浸泡于4千万U/L的庆大霉素溶液中，用5号针头在眼台上打孔，平行穿入30可吸收缝线。调整好义眼台中心，用一张消毒塑料薄膜卷起义眼台，充分暴露筋膜囊，利用塑料薄膜的光滑度，将HA义眼台连同塑料薄膜一起压入肌锥内，然后用一手指按义眼台，将塑料薄膜均匀用力地从义眼台一旁抽除，使义眼台旋转至中心位置。在HA义眼台与眼球筋膜之间略做分离，以便进一步调整位置，并可将义眼台植入再深些。将内、外、上、下直肌预制缝线与HA义眼台预置缝线分别对位打结，先内外直肌，再上下直肌，在打结时注意HA义眼台中心位置，通过打结松紧给予矫正，为加强牢固可再将上下直肌4根线分别与内外直肌4根线再行打结。用60可吸收缝线，间断严密的无张力对位间断缝合眼球筋膜。球结膜用60可吸收缝线做无张力对位连续缝合。结膜囊内置薄型眼模，单眼加压包扎。术后全身应用抗生素3～5d，术后48h换药，每日冲洗结膜囊，术后1～2wk根据结膜囊情况配戴薄形义眼片。
2结果
疗效标准[1]：良好：义眼台水平活动度10mm以上，结膜囊深浅正常，义眼稳定不易滑脱;一般：活动度5～10mm，结膜囊及上下穹窿略狭窄，义眼不易滑脱。术后随访6～24mo，随访时主要观察结膜囊切口愈合情况，义眼台位置及活动度等。本组62例经临床观察均有较好的手术效果，HA义眼台植入后疗效：良好54眼(87%)，一般8眼(13%)。无HA义眼台外露，脱出，移位;无结膜裂开，无眶内感染及上睑下垂现象。
3讨论
眼球摘除术后，眶内不植入充填物，必然出现眼窝凹陷，并常出现上睑板沟凹陷，上睑下垂，下睑缘下沉外翻等眼球摘除术后畸形综合征[2]，严重影响外观。早期的各种眶内植入物包括自体软骨、骨、脂肪、硅胶、玻璃等都因并发症多而被淘汰。1985年，羟基磷灰石球作为眶内植入物应用于临床，它具有良好的组织相溶性，无毒，无刺激，重量轻，不被吸收，无抗原性，不引起明显的排异反应。其分子式为Cal0(PO4)6(OH)2，与人体骨骼的无机盐成分相似，其内联合孔的结构适合血管长人，利于愈合且使义眼台不会移位。实践证明HA义眼台是一种安全、有效、矫正无眼球眼眶凹陷的眶内充填物，再加上活动义眼片，使眼眶饱满，外观逼真，有效地防止“无眼球眼眶综合征”[3]的出现。
本组62例病例全部采用无巩膜包裹HA义眼台植入方法，取得较好效果。其主要优点：(1)手术操作相对简单、手术时间短。(2)由于义眼台无巩膜包裹，义眼台完全裸露于眶内，与周围组织有广泛的接触，能加快HA义眼台血管化过程，抗感染力强。(3)由于义眼台预制缝线与眼外肌缝线对位打结，眼外肌有了固定点，增加了义眼台活动度，改善了患者术后的容貌。有不少采用自体巩膜或同种异体巩膜包裹HA义眼台植入方法，但由于自身种种原因，自体巩膜无法利用，如眼球萎缩、无眼球二期植入、眼内炎、眼内肿瘤等[4]。同种异体巩膜来源也很紧张，且易溶解与吸收，增加感染暴露机会。也有因巩膜瓣溶解导致HA义眼台脱出的病例。本组病例中没有发生义眼台暴露的并发症，说明义眼台暴露与有无巩膜包裹关系不大[5]。为提高无包裹HA义眼台植入术的成功率，减小球结膜创口裂开等并发症，手术应注意以下几个方面：(1)选择尺寸大小合适的义眼台，术前根据CT测量健眼的直径，乘以圆周率得出健眼的近似周长，由于植入的义眼台为球形，需测得的健眼圆周长减去角膜的弧长(约为12mm)，再除以圆周率，即为需植入义眼台的直径。考虑术后眶内脂肪组织的吸收，成人一般选用直径为20～23mm。如果孩子需要植入义眼台，需根据孩子眼眶的发育程度选择大小合适的义眼台。在保证无张力缝合创口的情况下也应考虑术后眶部的饱满度。(2)HA义眼台有较强的吸水性及吸附性，开封后应浸泡在庆大霉素溶液中，以免黏附纤维杂质而加重术后反应，同时有抗菌作用，减少感染机会。(3)摘除眼球后或肌锥腔分离扩大后要严格止血，为义眼台留足够的空间，HA义眼台植入一定要有足够深度，否则浮于表面易造成创口愈合不住，创口裂开，义眼台暴露，结膜囊狭窄。(4)缝合时力争多保留眼筋膜、球结膜，要做到分层无张力严密缝合。这是防止义眼台暴露和脱出的关键。义眼台表面粗糙对筋膜及球结膜有刺激作用，影响组织愈合。我们使用60可吸收缝线行筋膜囊间断缝合，球结膜间断缝合，这样减轻缝线反应，不用拆线，效果好。(5)手术完毕后结膜囊内涂典必殊眼膏，填塞塑料眼片，绷带加压包扎。总之，无巩膜包裹HA义眼台植入术为安全、可靠的手术方法，其手术简单，术后反应小，血管化迅速完全，义眼台活动好，矫正因眼球摘除而造成眼眶区畸形效果良好，病人愿意接受。所以无包裹的HA义眼台植入术还是很适合临床应用的[6]。
【参考文献】
1吉红云，许龙华，李春霞，等.无包裹羟基磷灰石义眼座植入术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志2005;27(5)：368369
2宋琛.手术学全集：眼科卷.北京：人民军医出版社1994：745748
3徐乃江，朱惠敏，杨丽.实用眼整形美容手术学.郑州：郑州大学出版社2003：239249
4朱学鑫，李秀娥，唐春丽.羟基磷灰石义眼台植入不同手术方法的效果比较.眼外伤职业眼病杂志2007;29(10)：785788
5张斌，唐爱东.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的原因分析及处理.赣南医学院学报2006;26(4)：528529
6周和政，王柏川，梅军，等.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志2002;2(1)：3133 |
