【摘要】 目的：评价光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)联合曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)后Tenon囊下注射，治疗多灶性脉络膜炎(multifocal choroiditis，MC)合并脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的临床疗效。方法：回顾性分析8例8眼临床确诊为MC合并CNV患者的临床资料，对比分析PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗前后患者最佳矫正视力(BCVA)，FFA/ICGA和OCT等检查结果的变化。结果：联合治疗后随访6mo，所有患者BCVA与治疗前相比均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。FFA/ICGA检查显示，联合治疗后1moMC前节及眼底活动性炎症减退或停止者8眼(100%)，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者7眼(88%)持续渗漏1眼(12%)。PDT治疗后6mo，MC炎症未发现复发，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者8眼(100%)。OCT显示CNV缩小，组织水肿减轻。结论：PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗多灶性脉络膜炎合并脉络膜新生血管安全有效。
【关键词】 光动力疗法;曲安奈德;后Tenon囊;多灶性脉络膜炎;脉络膜新生血管
Therapeutic effect of photodynamic therapy and injection of triamcinolone acetonide via posterior subtenon combination therapy on choroidal neovascularization combined with multifocal choroiditis
HaiQuan Yin, Li Xu, Liang Yin
1Department of Ophthalmology，Fuxin Central Hospital ,Fuxin 123000 , Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, the 4th Peoples Hospital of Shenyang City, Shenyang 110031, Liaoning Province, China; 3Department of Ophthalmology, Tianjin Fourth Central Hospital, Tianjin 300000, China
AbstractAIM:To investigate the efficacy of photodynamic therapy (PDT) and injection of triamcinolone acetonide (TA) via posterior subtenon combination therapy on choroidal neovascularization (CNV) combined with multifocal choroiditis (MC).METHODS: Eight patients (8 eyes) who were diagnosed as MC combined with CNV were retrospectively analyzed. The changes in the bestcorrected visual acuity(BCVA), FFA/ICGA and OCT were analyzed before and after combination therapy.RESULTS: During 6month followup the BCVA was improved after combination therapy (P<0.05). FFA/ICGA showed decrease and stoppage of inflammation on preocular and fundus in 8 eyes(100%)，no leakage or reduced leakage in 7 eyes(88%) 1 month after combination therapy. In 1 eye (12%), the fundus remained leaky. At the 6month followup, no inflammation relapse was obtained，FFA / ICGA showed no leakage or slight leakage in 8 eyes (100%). CONCLUSION:Combination therapy of PDT and injection of TA via posterior subtenon is safe and effective to CNV combined with MC.
KEYWORDS: photodynamic therapy;triamcinolone acetonide;posterior subtenon;multifocal choroiditis;choroidal neovascularization
0引言
多灶性脉络膜炎(multifocal choroiditis,MC)是一种少见的特发性脉络膜视网膜病变，由Nozik等[1]于1973年首次报告。MC起病缓慢，常表现为视力下降和视物变形，视力受损程度不一，从1.0～光感不等，多数患者(2/3)在0.4以上。有时出现中心暗点或旁中心暗点，严重者出现视野缺损，并有玻璃体飘浮物、轻度眼不适或畏光等[2，3]。MC的典型眼底表现为散在的脉络膜视网膜病变，急性期表现为数个至数百个灰黄色病灶，位于视网膜色素上皮(RPE)和脉络膜毛细血管层之间，多数病灶直径在50～350μm，偶见有较大病灶。病灶常为圆形或卵圆形，分布于后极部、中周部或周边部。可呈单个孤立状、簇状或线状排列。最终病灶呈圆形萎缩灶，伴不同程度的脱色素和瘢痕形成。有时可在瘢痕灶之间出现新的活动性复发灶。后期视盘周围出现白色的卵圆形瘢痕灶，很少见到视神经萎缩。10%～20%患者出现黄斑囊样水肿，约25%～39%患者出现黄斑部或视盘周围的脉络膜新生血管(CNV)，黄斑部CNV和广泛性瘢痕形成是导致视力下降的主要原因[4，5]。MC合并CNV的最佳治疗方案尚未统一，近年来的研究表明糖皮质激素后Tenon囊下注射对治疗MC有效，且可限制MC引起的CNV进展[6]，但对于范围较大的CNV则不能消失。光动力疗法(PDT)为我们提供了新的治疗手段，光动力疗法能有效破坏CNV，而对视网膜、脉络膜和视神经几乎无损伤，是一种安全、有效的治疗方法[7]。我们对200805以来收治的MC合并CNV患者进行PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
选择200805/201001我院眼科收治的MC患者，经眼底检查、荧光素钠血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)/吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)及光学相干断层扫描(optic coherence tomograph，OCT)检查确诊为黄斑下活动性CNV病变8例8眼，其中男1例1眼，女7例7眼，年龄31～43(平均35)岁。BCVA：0.05～0.2，平均0.11。病程10d～2mo。病例纳入标准：(1)MC炎症活动期表现为前部葡萄膜炎、眼底后极部和周边部的多灶性脉络膜病变;FFA显示病灶区呈弱荧光，活动性病灶晚期有渗漏，非活动性病灶呈透见荧光。ICGA显示病灶区呈弱荧光，提示为脉络膜灌注不良;非活动性病灶表现为荧光染色和透见荧光，萎缩处可见脉络膜大血管。(2)继发于MC的黄斑中心凹下CNV或旁中心凹CNV患者，FFA/ICGA显示CNV有渗漏，OCT可见视网膜色素上皮和/或脉络膜毛细血管断裂，局部纺锤状增厚和边界清楚的高反射区，排除出血、渗出等因素对诊断的影响;(3)病程不超过2mo;(4)既往无眼底激光光凝或球内注射药物等侵入性治疗或眼部手术史。排除标准：(1)合并严重的白内障、角膜病、玻璃体积血等严重屈光间质混浊影响治疗及检查者;(2)严重高血压、糖尿病、心、肺、肾功能不全者。所有患者均行单次联合治疗，治疗前均签署知情同意书。
1.2方法
选取曲安奈德注射液，剂型为50mg/5mL，白色悬浊液。常规消毒后，抽取2mL于患眼后Tenon囊下注射。24h后予PDT治疗。PDT光敏剂为苯丙卟淋衍生物单酸(商品名称为Visudyne)。治疗前测量各患者身高及体质量，计算体表面积，根据6mg/m2的用药剂量，计算光敏剂的总量。50g/L葡萄糖充分溶解Visudyne粉剂后避光保存。复方托品酰胺散瞳后，10min内缓慢静脉推注总量为30mL的已配制Visudyne溶液。于开始静脉注射光敏剂15min后(即注射结束后5min)开始激光照射，使用裂隙灯半导体激光机(Lumenis Opal TM)，根据CNV病灶大小调整激光参数：照射光斑直径设定为CNV病灶最大直径加1000μm，功率密度为600mW/cm2，能量为50J/cm2，波长为689nm，照射时间为83s。治疗后嘱患者避光48h。疗效判定：所有患者于PDT治疗前、治疗后1mo和6mo分别行最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼前节、眼底、FFA，ICGA及OCT检查。
统计学分析：采用SPSS 11.5软件行ANOVA分析。P<0.05为具有统计学意义，P<0.01为具有显著统计学意义。
2结果
2.1视力、眼前节和眼底检查
PDT治疗前BCVA平均0.06±0.02。其中3例合并玻璃体混浊，1例合并虹膜炎症反应。眼底检查均可见散在的圆形或卵圆形，数个至数百个灰黄色病灶分布于后极部、中周部或周边部。PDT治疗后1mo BCVA平均0.38±0.11。眼前节炎症消退，玻璃体混浊明显减轻。眼底检查显示病灶呈圆形萎缩灶，伴不同程度的脱色素。PDT治疗后6mo，BCVA平均0.42±0.09。眼前节及眼底检查均无复发性活动性炎症。PDT治疗后1mo和6mo BCVA与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后1mo和6mo比较，差异无统计学意义。
2.2 FFA/ICGA检查
PDT治疗后1mo，FFA显示MC病灶呈透见荧光。ICGA显示MC荧光染色和透见荧光，萎缩处可见脉络膜大血管。FFA/ICGA检查显示CNV病灶渗漏停止(图1)或渗漏减少者7眼(88%)持续渗漏1眼(12%)。PDT治疗后6mo，MC炎症未发现复发，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者8眼(100%)。OCT检查表现为CNV缩小，组织水肿减轻(图2A，B)。
2.3不良反应
PDT治疗过程中，注射光敏剂时，1例患者主诉有轻微背痛，注射完毕后症状消失。没有患者发生光敏剂渗漏，治疗后也未出现皮肤光毒性反应及全身不良反应。TA 后Tenon囊下注射未见不良反应。
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