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3讨论
随着间接眼底镜、眼科专用A/B超等检查手段的广泛使用和视网膜脱离手术技术的进步，以往认为极少见的脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离并不少见。国内报道发病率占视网膜脱离1.5%～18.1%，国外为1.5%～7.0%。本病是一种特殊类型和复杂的视网膜脱离，主要特征是：起病急，PVR发展快，严重的葡萄膜炎，低眼压，视网膜下液少，脱离的范围广，手术成功率低。脉络膜循环障碍是本病发生的基本因素，进入视网膜下的液体刺激脉络膜血管扩张，通透性增加，液体渗入脉络膜上腔引起脱离，同时因睫状体水肿使房水分泌功能下降，眼压降低。
3.1术前曲安奈德的应用
由于脉络膜脱离型视网膜脱离存在严重的葡萄膜炎症，房水、玻璃体混浊，术前全身足量的激素治疗曾经被作为术前常规的处理方法。糖皮质激素可以减轻葡萄膜炎症，促进脉络膜上腔液体的吸收使脉络膜脱离及玻璃体混浊好转，清晰屈光间质有利于眼底检查。但也有人认为术前使用糖皮质激素作用有限[1]，并且全身使用皮质类固醇激素眼局部吸收有限，对于脉络膜脱离以及炎症反应的吸收缓慢，特别是对于老年人或有糖尿病、高血压患者容易出现严重的副作用。曲安奈德是一种非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，在葡萄膜炎、黄斑水肿以及玻璃体手术中广泛应用，效果明显而无明显副作用。有报道眼内注射曲安奈德治疗脉络膜脱离型视网膜脱离，效果显著，但眼内注射可能出现眼内出血、高眼压、白内障，严重者可能出现眼内感染等并发症，曲安奈德在眼内代谢缓慢(持续3mo)，在眼内抑制炎症反应的同时也减弱了裂孔周围反应，使视网膜脉络膜无法粘连而影响裂孔的封闭，最终导致手术失败[2]。研究表明球周注射40mg曲安奈德玻璃体腔内药物浓度可达0.24μg/L,药物持续时间最长为4wk[3]，避免了远期高眼压。本组病例采用后Tenon囊注射，治疗简单、安全，有12例注射曲安奈德40mg，前葡萄膜炎症迅速减轻，眼脉络膜脱离完全吸收，眼压回升，为手术前提高裂孔检出率创造条件，进一步提高手术成功率。
3.2手术方式的选择
手术方式对于手术是否成功至关重要，PVR A，B级原则上首选巩膜扣带术，对于裂孔明确脱离不太严重者行硅胶外加压术，多发裂孔、广泛变性区或无明确裂孔则须联合环扎术或眼内注射气体。术前PVRC2级以上多需行玻璃体视网膜手术，脉络膜脱离可以作为玻璃体切除术的依据之一[4]。统计学分析表明PVRC13级巩膜扣带术的手术成功率远低于玻璃体切除术，且复发的病例无一例外地需要玻璃体手术，对于PVRC2级以上的行玻璃体切除为宜。术前使用曲安奈德，使复杂的视视网膜脱离转变为单纯的视网膜脱离，简化了手术方式。本组中12例行巩膜扣带术者均获得了成功。
3.3放液和注射气体
合并脉络膜脱离者因脉络膜充血、水肿，眼压低、视网膜下液少术中放液更容易出现脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。朱健锋等[5]在188例伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离手术中发现手术中未放液的手术成功率为92.8%(84/112)，放液的手术成功率为89.5%，两者之间无显著性差异。本组中6例手术中放液，有1例出现脉络膜出血。手术的关键是封闭视网膜裂孔，对于视网膜脱离范围广、脱离时间较长，视网膜下液难以吸收者，放液可促进裂孔的封闭。眼内注射气体对于恢复眼内压，促使视网膜神经上皮和色素上皮的黏附有较大作用，但必须认识到眼内注射气体对晶状体的毒性，玻璃体的扰动可使PVR 逐渐发展，是视网膜脱离复发的首要原因。
脉络膜脱离型视网膜脱离较一般孔源性视网膜脱离手术成功率低，预后差。术前后Tenon囊注射曲安奈德可迅速减轻葡萄膜炎症以及脉络膜脱离，明显提高了手术成功率。治疗安全，无严重副作用。
【参考文献】
1 Seelenfreund MH, Kraushar MF, Schepens CL, et al. Choroidal detachment associated with primary retina detachment. Arch Ophthalmol 1974;91:254258
2段安丽,王景昭,王宁利.曲安奈德玻璃体注射治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的初步研究.中华眼科杂志2005;41(7):606609
3陈乔，杨红，陈建斌.球周注射大剂量曲安奈德后眼内药物浓度与安全性实验.医药导报 2007;26(7):713716
4 Shama T, Gopal L, Badrinated SS. Primary for rhegmatogenous retinal detachment with choroidal detachment. Ophthmalmology 1998;105:22822285
5朱健锋，许讯，张皙.合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离患者的手术疗效分析.中华眼科杂志 2002;3：135139 上一页 [1] [2] |
