|
3 讨论
ARNS是最为严重的眼科疾病之一，以玻璃体和视网膜的炎症及溶解坏死为主要特征[5]。目前认为HSV或VSV是其重要致病原，且ARNS均为一种病毒致病，无混合感染。此病发展快、预后差，对视力的影响源于多方面，包括视网膜坏死、血管闭塞及视神经病变等[6]。本病起始阶段容易误诊，有报道将ARNS误诊为急性虹膜睫状体炎、急性葡萄膜炎、青光眼等[7]，最终导致患眼失明。因此，对疑似病例，应及时散瞳检查玻璃体及周边视网膜，发现前部玻璃体有细胞漂浮、周边视网膜有不规则渗出应尽早进行FFA及ICGA检查。本组病例FFA检查，所有患者均出现视盘的高荧光或伴有荧光素渗漏。视网膜动脉变细，充盈迟缓，管径粗细不均，呈节段状染色。赤道区或周边区视网膜部分动静脉支广泛闭塞，血管壁染色呈强荧光，并见多处静脉管壁及毛细血管渗漏灶及出血遮蔽荧光。ICGA检查可早期发现脉络膜病变和范围，也能显示视网膜血管的早期改变。根据临床表现及FFA，ICGA检查即可对ARNS做出明确诊断。确诊后应尽早积极治疗。首先应用抗病毒药物，如阿昔洛韦或更昔洛韦。抗病毒药物可选择性作用于疱疹类病毒感染的细胞，加速活动期ARNS坏死病变消退。一般提倡根据病情大剂量、冲击治疗1～2wk，然后改为口服，维持用药至少6wk。在使用抗病毒药取得效果、炎症有所控制时应适当配合使用皮质类固醇激素治疗，有利于清除视网膜血管炎症、减轻视网膜水肿，用药至少3mo。本组病例64眼中有8例为双眼发病，其中5例在治疗先发病眼的同时发现迟发病眼，出现病变后及时给予眼底激光治疗，均获得了满意的治疗效果。3例是在行常规双眼FFA，ICGA检查时被发现。因此提示我们：在诊断和治疗患眼的同时应仔细检查对侧眼，并常规行双眼FFA及ICGA检查，以便早期诊断迟发病眼。单纯药物治疗7眼中有2眼在出院后1mo内出现裂孔性视网膜脱离;双眼患病病例中的5例迟发病眼在联合眼内激光治疗后均获得满意的治疗效果。分析原因，ARNS病变急骤，短期内即可对视网膜造成严重损害，采用单纯药物治疗可能无法获得良好的远期治疗效果。尽管激光光凝预防孔源性视网膜脱离的效果还存在争议[8]，但我们研究认为，这5例迟发病眼较好的预后除了与发现病变之前就已开始给予全身药物治疗有关外，可能与发现病变后及时的眼底激光治疗关系更为密切。我们的经验是：对ARNS患者采取积极的药物治疗的同时，只要玻璃体混浊不影响眼底观察，就应及时对视网膜中周部病灶区及病灶边缘激光治疗。
ARNS视网膜脱离的发生率为75%～85%，是ARNS患者失明的主要原因[9]，严重病例即使应用药物联合激光治疗，病变也会继续恶化，最终因视网膜溶解出现多数裂孔而致视网膜脱离。一旦发生视网膜脱离，视力严重受损，周边部广泛的视网膜组织缺损也给手术增加了难度，术后视力恢复也不理想。因此，对严重的ARNS病例，在患眼出现严重玻璃体混浊，影响眼底观察及激光治疗，视网膜炎性渗出范围超过赤道区到达后极部，周边部已发现干性裂孔或有广泛玻璃体视网膜增殖性病变时，尽早实行玻璃体视网膜手术治疗。行玻璃体手术时应尽量切除全部玻璃体，必要时切除晶状体，以保证彻底切除基底部混浊病灶。对视网膜表面的白色渗出灶，在浓密渗出区可仔细吸除，而对紧贴视网膜者不必苛求取尽，以免造成医源性裂孔[10]。术中除了激光封闭视网膜裂孔、对病灶区及边缘作广泛眼内光凝处理外，也应同时激光封闭无灌注区，防止视网膜新生血管产生。由于ARNS视网膜裂孔边缘网膜菲薄、有溶解，有时伴有增生性病变，因此眼底激光应广泛而适度，以免造成医源性孔。本组病例中8只惰性气体填充眼中有2眼术后3mo内出现局限性视网膜脱离，再次入院行玻璃体手术及眼内硅油填充，术后随访0.5a未再发生视网膜脱离。因此可以看出硅油填充在ARNS视网膜脱离复位术中有着重要的作用：不但能够提高视网膜脱离的复位率、稳定视网膜结构，挽救有限的视功能，还能有效预防术后视网膜脱离、继发性眼内出血及术后PVR形成，对手术和激光后的炎性反应也有抑制作用。ARNS病变严重时可形成全视网膜脱离伴多发性裂孔，因此还可在眼内填充硅油后对周边部残留无灌注区及视网膜病变严重处作补充激光。但硅油填充亦可产生诸多并发症，如白内障、青光眼等，因此术中需仔细斟酌利弊来选择眼内填充硅油或惰性气体。随访过程中, 37眼(58%)视力提高, 有58眼(91%)病变控制。因此，我们推荐的ARNS处置为：早期明确诊断、预防性氩激光视网膜光凝(最好是在最初的2wk内实施以减少视网膜脱离的危险)、系统抗病毒药物联合皮质类固醇治疗[11]。放宽玻璃体手术治疗ARNS的适应证，严重病例尽可能于视网膜脱离前实行玻璃体手术。这样可以挽救大多数ARNS患者残存视力。
【参考文献】
Bonfioli AA, Eller AW. Acute retinal necrosis. Seminars In Ophthalmology 2005;20(3):155160
2 Balansard B，Bodaghi B，Cassoux N, et al.Necrotising retinopathies simulating acute retinal necrosis syndrom. Br J Ophthalmol 2005;89(1)：96
3 Usui Y, Goto H. Overview and diagnosis of acute retinal necrosis syndrome. Seminars In Ophthalmology 2008;23(4)：275283
4 郭梦翔，易长贤. 十九例急性视网膜坏死临床分析. 眼科学报 2004;20: 222225
5 Chang S, Young LH. Acute retinal necrosis: an overview. Int Ophthalmol
Clin 2007;47(2)：145154
6 周一龙，李蕴随，李玉军. 晚期急性视网膜坏死综合征的手术效果观察. 眼外伤职业眼病杂志2007;29(4): 263265
7 崔靖，颜华. 急性视网膜坏死综合证诊治与手术治疗新进展.眼外伤职业眼病杂志 2005;27(1): 7678
8 Kawaguchi T, Spencer DB, Mochizuki M. Therapy for acute retinal necrosis. Seminars In Ophthalmology 2008;23(4): 285290
9 Morel C, Metge F. Acute retinal necorsis: clinical presentation, treatment, and prognosis in a series of 22 patients. J Fr Ophtalmo1 2004;27(1):713
10 明月，庞利民，吴雅臻，等. 急性视网膜坏死31例临床分析. 中国实用眼科杂志 2002;20(9): 688690
11 Lau CH, Missotten T, Salzmann J, et al. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology 2007;114 (4):756762 上一页 [1] [2] |
