【摘要】 目的：分析羊膜移植与结膜瓣遮盖在角膜溃疡治疗中的临床疗效，探讨其在角膜溃疡治疗中的不同手术适应范围，为临床治疗提供循证医学依据。方法：回顾性分析我院200410/200907行羊膜移植或结膜瓣遮盖手术治疗的角膜溃疡住院患者46例47眼，其中病毒性角膜溃疡13例14眼，真菌性角膜溃疡19例19眼，细菌性角膜溃疡7例7眼，蚕食及边缘性角膜溃疡3例3眼，无菌炎症性角膜溃疡2例2眼，手术引起角膜内皮失代偿致角膜上皮大泡、溃疡2例2眼;穿孔9例9眼。上述患者行病灶清除+羊膜移植或结膜瓣遮盖手术治疗，行羊膜移植17例18眼，结膜瓣遮盖29例29眼，其中结膜瓣遮盖后行角膜移植2例2眼,术后针对原发病进一步进行药物治疗。结果：羊膜移植治疗后，治愈13例14眼，治愈率为78%(14/18);行结膜瓣遮盖治疗后，治愈23例23眼，治愈率为79%(23/29);二者在临床治愈率上没有明显的差别(P>0.05)。结论：羊膜移植与结膜瓣遮盖根据不同的溃疡类型及不同的溃疡发展进程选择合适的手术方式可以达到较好的手术疗效。
【关键词】 羊膜移植;结膜瓣遮盖;角膜溃疡
Comparative study of clinical efficacy between amniotic membrane transplantation and conjunctival flap covering surgery in the treatment of corneal ulcerseiJian Miao, JianPing Cui, Ling Yang, ZhengPei Zhang Eye Institute of Xuzhou, Eye Hospital of Xuzhou, Xuzhou 221002, Jiangsu Province, ChinastractAIM: To provide evidence for EvidenceBased Medicine on clinical treatment of corneal ulcers by analyzing the clinical efficacy between amniotic membrane transplantation and conjunctival flap covering surgery, in addition, to explore the different surgical adaptabilities for each treatment of corneal ulcers.METHODS: This retrospective review comprised 46 cases of hospitalized corneal ulcers patients (47eyes) who had amniotic membrane transplantation or conjunctival flap covering surgery from October 2004 to July 2009, including 13 cases 14 eyes with viral corneal ulcer, 19 cases 19 eyes with fungal corneal ulcer, 7 cases 7 eyes with bacterial corneal ulcer, 3 cases 3 eyes with erosion and marginal corneal ulcer, 2 cases 2 eyes with sterile inflammatory corneal ulcer, 2 cases 2 eyes with corneal epithelial bullae and ulcers for corneal endothelial decompensation caused by optical surgery, 9 cases 9 eyes with perforation. All the patients were treated with removal of the necrotic corneal tissue combined with amniotic membrane transplantation or conjunctival flap covering surgery and then were treated with drugs based on primary disease.RESULTS: We found 17 cases 18 eyes treated with amniotic membrane transplantation, 29 cases 29 eyes treated with conjunctival flap covering surgery in which 2 cases 2 eyes had corneal transplantation there after. 13 cases 14 eyes treated with amniotic membrane transplantation were cured, the cure rate was 78% (14/18); 23 cases 23 eyes treated with conjunctival flap covering surgery were cured, the cure rate was 79% (23/29); the clinical cure rates between them were of no significant difference(P>0.05).CONCLUSION: Amniotic membrane transplantation and conjunctival flap covering surgery in the treatment of corneal ulcers can achieve better surgical treatment if appropriate surgical method is selected according to different types and different ulcer process.
KEYWORDS: amniotic membrane transplantation; conjunctival flap covering surgery; corneal ulcers0 引言
角膜溃疡是眼科常见的致盲眼病，大部分患者经过药物保守治疗可以治愈，但有时因诊断不明确，滥用抗生素和皮质类固醇，致使久治不愈或病情恶化甚至剜出眼内容。深板层角膜移植和穿透性角膜移植是手术治疗角膜溃疡较好的方法，但由于角膜取材困难、基层医院技术受限而延误治疗。药物联合羊膜移植或结膜瓣遮盖治疗角膜溃疡因取材方便、操作简便，临床上应用较为广泛，并取得了较好的疗效，但对二者的手术适应范围却无统一的限定标准。我们回顾我院200410/200907行羊膜移植或结膜瓣遮盖手术治疗的角膜溃疡住院患者46例47眼，探讨其在角膜溃疡治疗中的不同手术适应范围，为临床治疗提供循证医学依据。
1 对象和方法
1.1 对象
行羊膜移植或结膜瓣遮盖手术治疗的角膜溃疡住院患者46例47眼，其中男28例，女18例;右眼19例，左眼26例，双眼1例;年龄14～77(平均47.9)岁;病毒性角膜溃疡13例14眼，真菌性角膜溃疡19例19眼，细菌性角膜溃疡7例7眼，蚕食及边缘性角膜溃疡3例3眼，无菌炎症性角膜溃疡2例2眼，手术引起角膜内皮失代偿致角膜上皮大泡、溃疡2例2眼;穿孔9例9眼，溃疡面最小的1.5mm×1.5mm，最大的8mm×8mm;伴前房积脓10例10眼。
1.2 方法
所有病例均在显微镜下用上皮刀彻底清除角膜溃疡周围和基底部的坏死组织，根据角膜溃疡的面积和深度，以及溃疡所在的位置，制作相应大小的羊膜植片或在不同的位置(上方、下方、鼻侧)制作桥形结膜瓣，行羊膜移植17例18眼，结膜瓣遮盖29例29眼，其中结膜瓣遮盖后行角膜移植2例2眼。术后1wk～2mo住院观察疾病的转归情况及临床疗效。临床疗效判定：治愈：角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失;好转：角膜溃疡大部分愈合，前房积脓减少或消失;无效：角膜溃疡扩大，放弃转院或剜出眼内容。
统计学方法:采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。两样本率的比较采用卡方检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
术后观察，46例47眼中36例37眼角膜溃疡愈合，前房积脓消失，治愈率为79%(37/47);角膜溃疡大部分愈合8例8眼，有效率为17%(8/47);1例1眼无效转院，1例1眼因无法控制，剜出眼内容，无效率为4%(2/47)。
2.2 羊膜移植疗效
在17例羊膜移植患者中，病毒性角膜溃疡10例11眼，真菌性角膜溃疡2例2眼，细菌性角膜溃疡2例2眼，手术引起角膜内皮失代偿2例2眼，蚕食性角膜溃疡1例1眼。行羊膜移植治疗后，治愈13例14眼，治愈率为78%(14/18);好转4例4眼，有效率为22%(4/18)。
2.3 结膜遮盖疗效
在29例结膜瓣遮盖患者中，病毒性角膜溃疡3例3眼，真菌性角膜溃疡17例17眼，细菌性角膜溃疡5例5眼，无菌炎症性角膜溃疡2例2眼，边缘性角膜溃疡2例2眼。行结膜瓣遮盖治疗后，治愈23例23眼，治愈率为79%(23/29);好转4例4眼，有效率为14%(4/29);无效2例2眼，无效率为7%(2/29)。
3 讨论
羊膜移植与结膜瓣遮盖作为治疗角膜溃疡的主要手术方式，已经广泛应用于临床，并取得了较好的临床疗效[13]。随着羊膜移植手术技术的不断改进，其对药物治疗(如抗细菌、真菌、病毒药物等)效果不佳的浅中层溃疡、在角膜病灶中病原学检查阴性和一些非感染性的角膜溃疡疗效肯定，而且术后溃疡愈合后遗留的瘢痕较小[4,5]。结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡(如细菌性、真菌性、病毒性、不愈合的无菌性、穿孔性等)中仍然占用重要的地位[6]。在角膜溃疡的手术治疗中，如何根据溃疡的不同类型及发展进程选择合适的手术方式达到较好的临床疗效成为眼科医生共同面对的问题，本研究通过对行羊膜移植或结膜瓣遮盖患者的角膜溃疡类型、大小、前房积脓情况、术中注意问题、术后临床疗效等进行回顾性分析，得出如下结论：(1)羊膜移植与结膜瓣遮盖在细菌、真菌、病毒等感染性角膜溃疡及无菌炎症性角膜溃疡的治疗中可以达到较好的疗效，根据不同的溃疡类型及不同的溃疡发展进程选择不同的手术方式，二者在临床治愈率上没有明显的差别。(2)对于大的基质坏死溶解甚至引起角膜穿孔的溃疡创面，结膜瓣遮盖辅助药物治疗可以缩短病程，促进溃疡愈合，而浅中层溃疡、角膜上皮糜烂、基质营养不良行羊膜移植可有效保护角膜植床，恢复角膜透明度;术中彻底的清除溃疡创面是二者手术成功的保证。(3)在无法进行药敏培养的基层医院，对于病情严重，尤其是药敏培养不明的角膜溃疡，结膜瓣遮盖术不失为一种有效的治疗方法。术中做到彻底清除溃疡创面、结膜瓣薄而均匀且少含Tenon囊、牢固平整的固定结膜瓣可以有效阻止角膜溃疡的发展，促进溃疡面的愈合。
【参考文献】
1 Park JH, Jeoung JW, Wee WR, et al. Clinical efficacy of amniotic membrane transplantation in the treatment of various ocular surface diseases. Cont Lens Anterior Eye 2008;31(2) :7380
2 Khodadoust A, Quinter AP. Microsurgical approach to the conjunctival flap. Arch Ophthalmol 2003; 121(8) :11891193
3 严灿荣,梁轩伟,冯晓津,等.羊膜移植联合结膜瓣遮盖治疗小儿细菌性角膜溃疡穿孔的研究.国际眼科杂志2004; 4(4) :738740
4 Heiligenhaus A, Li H, Hernandez Galindo EE, et al. Management of acute ulcerative and necrotising herpes simplex and zoster keratitis with amniotic membrane transplantation. Br J Ophthalmol 2003;87(10):12151219
5 崔洪宝, 郭苗, 李建萍. 新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡的临床分析.眼外伤职业眼病杂志2007; 29(3) :216218
6 史伟云,李素霞.结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡治疗中的临床价值.中华眼科杂志2007; 43(4) :293296 |
