【摘要】 目的：分析虹膜膈人工晶状体植入术对外伤白内障合并无虹膜或虹膜大部分缺损患者的临床效果。方法：采用植入带虹膜膈人工晶状体治疗9例9眼无虹膜或大部分无虹膜的外伤性白内障患者，观察视力及各种手术并发症。结果：全部病例带虹膜膈人工晶状体植入成功，术后视力均有不同程度提高(指数/眼前～0.6)，8例畏光症状全部消除，1例明显减轻。 1例人工晶状体襻折断，3例发生睫状体少量出血，3例角膜水肿，5例葡萄膜炎，4例继发性青光眼，1例大泡性角膜炎。结论：带虹膜膈人工晶状体对无虹膜或大部分虹膜缺损的外伤性白内障患者提供了一个行之有效的治疗方法。
【关键词】 眼外伤；虹膜缺损；无虹膜；虹膜膈人工晶状体
Clinical observation of black diaphragm intraocular lens with iridal septum to cure traumatic cataract accompanied by iridocoloboma or aniridia
ChunSheng Fan
Department of Ophthalmology, the Peoples Hospital of Gaoyou, Gaoyou 225600, Jiangsu Province, China
Abstract
AIM: To analyze the clinical effect of black diaphragm intraocular lens(IOL) implantation for the treatment of traumatic cataract accompanied by iridocoloboma or aniridia.
METHODS: IOL with iridal septum was implanted into 9 eyes of 9 cases with traumatic cataract accompanied by iridocoloboma or aniridia. The preoperative and postoperative visual acuities and surgical complications were observed respectively.
RESULTS: We performed the operation successfully in each patient. The visual acuities in patients were improved at various degrees. Photophobia disappeared in 8 patients and decreased in 1 patient. Intraoperatively, haptic rupture occurred during lens insertion in one case, ciliary sulcus bleeding in 3 cases, transient postoperative corneal endothelial edama in 3 eyes, uveitis in 5 eyes, secondary glaucoma in 4 eyes and bullous keratopatitis in 1 eye.
CONCLUSION: Implantation of IOL with iridal septum proved to be an effective treatment for traumatic cataract combined with iridocoloboma or aniridia.
KEYWORDS：ocular injury；iridocoloboma；aniridia；intraocular lens with iridal septum
0引言
外伤后无虹膜或虹膜大部分缺损伴白内障患者如采用常规人工晶状体植入术，患者虽然视力提高，但出现明显的畏光及单眼复视症状[1，2]，不能满足患者的正常工作与生活需要。我院从200212/200812采用虹膜膈人工晶状体植入术治疗9例9眼疗效满意，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组9例9眼，男8例，女1例，年龄18～52岁，病史1d～6a。其中1例I期植入，8例为II期植入（均为外伤后行白内障摘除术及角膜、巩膜伤口缝合术或玻璃体切除术后患者）。虹膜全无1例，虹膜缺损≥2个象限3眼，虹膜缺损<2个象限5眼。术前裸眼视力：指数～0.06。材料：带虹膜膈后房型人工晶状体，其中央透明光学径为5.0mm，外周为黑色环形虹膜膈，宽2.5mm，膈的直径为10mm，“C”形襻，每个襻上分别有1个供缝线固定的小孔，两襻直径12.5mm。术前检查：所有患者术前行视力（矫正视力）、裂隙灯显微镜、眼底、眼压检查。应用A超、角膜曲率计测量无晶状体眼的屈光度，确定植入的晶状体度数。对角膜外伤后形成的角膜瘢痕，上述测量如确有困难时，可参照健眼，以确定选择最佳带虹膜晶状体度数。手术病例的选择：（1）术眼平静无活动性炎症；（2）眼压正常（非用药品状态）；（3）矫正视力明显提高（>2个视标）；（4）小孔镜下羞光症状自觉明显改善；（5）患者对手术预期效果及可能并发症的出现能够理解。
1.2方法 球后阻滞麻醉，对无晶状体后囊膜或周边存留的后囊膜已无法支撑人工晶状体的2眼，在3∶00和9∶00位分别做以角膜缘为基底的三角形巩膜瓣，边长约3mm，厚度为1/2巩膜厚度，在上方角巩膜缘切一长约10mm巩膜隧道切口，前房注入黏弹物质，用100带长针聚丙烯线9∶00处三角板瓣下方巩膜向眼球内垂直穿刺进针，从3∶00巩膜穿刺口出针，用人工晶状体定位钩从巩膜切口拉出眼内段聚丙烯线，从中间剪断，分别将两端固定于人工晶状体襻的小孔上，将带虹膜膈人工晶状体送入眼内，调整人工晶状体的位置 ,于巩膜瓣下固定缝线 ,缝合角巩膜缘切口和巩膜瓣及结膜瓣。对于7例后囊膜完整，未作人工晶状体固定缝线而直接将其植于睫状沟。I期植入1例患者先常规行白内障囊外摘除后按常规睫状沟植入法植入带虹膜膈人工晶状体。手术切口要充分大，用晶状体镊夹住带虹膜膈人工晶状体上襻，平稳将晶状体推入睫状沟内，术中防止扭曲及用力不均，造成晶状体偏斜及襻折断。
2结果
所有患者均完成带虹膜膈人工晶状体的植入。
2.1术后视力及畏光症状的改善情况 术后随访6～30（平均18）mo。术后视力：指数/眼前～0.08者2眼(22.2%)，0.1～0.3者4眼(44.4%)，0.4～0.6者3眼(33.4%)，畏光症状全部消除8例，1例畏光症状明显减轻。
2.2术中并发症 人工晶状体襻折断：在将人工晶状体送入眼内时出现人工晶状体襻折断1例。处理：更换晶状体。前房积血 2眼发生睫状体少量出血，经前房冲洗(平衡液500mL+肾上腺素0.5mg)，出血自然停止。
2.3术后并发症 角膜水肿内皮混浊术后10d内有3眼有不同程度的角膜水肿内皮混浊，经局部药物治疗，角膜水肿多在1wk内减退。葡萄膜炎 7d内有5眼丁达尔征阳性，晶状体表面有纤维渗出及色素颗粒，经局部治疗和全身使用糖皮质激素于10d左右消退。晶状体偏斜 1眼缝线固定后人工晶状体略偏斜，透明光学部移位，因对视力影响不大，未给予治疗。眼压升高：5眼术后1mo内有不同程度眼压升高（21～32mmHg），经局部用药物控制后4眼眼压恢复正常，1眼眼压观察6mo始终在24±3mmHg,给予局部间断药物控制,长期观察。术后散光：本组手术切口偏长，缝线针数高，加上有角巩膜伤口及缝线松紧度不均，易造成术后较大散光。本组9眼，散光>2.50D者2眼，在1.00～2.00D者5眼，0.50～1.00D者2眼,所有患者试戴矫正散光镜片后,视力提高均不明显(<2个视标),故未行散光矫正。大泡性角膜炎：术后1mo不明原因出现1例大泡性角膜炎，经多种药物治疗效果不佳，视力：指数/眼前。
3讨论
眼外伤后继发白内障和虹膜缺损严重影响患者的身心健康，影响患者的正常工作和生活。1994年Sundmacher等报道了使用带黑色虹膜隔人工晶状体来解决创伤后无晶状体眼伴虹膜缺损问题，疗效比较满意。这也引起了国内眼科界的关注，使之成为近年来眼外伤救治方面的研究热点之一[35]。临床实践证明,带虹膜膈人工晶状体植入可有效提高患者视力,并消除患者畏光症状。采用带虹膜隔人工晶状体植入治疗外伤性无晶状体眼伴虹膜缺损或大部分虹膜缺损，成为前后房的屏障，阻挡了玻璃体突入前房，降低了视网膜脱离及继发性青光眼的发生率。人工虹膜遮挡了过多进入眼球的光线，不仅消除了患者的畏光感，又起到了美容作用。中央透明光学区使患者的屈光不正得到矫正，获得了较好的术后视力。带虹膜膈人工晶状体的直径较大,中央5mm 的光学部加上外周黑色的虹膜膈部共10mm。虹膜膈部分菲薄且质地硬而脆,极易发生破碎,特别是人工晶状体襻因连接在极薄的虹膜膈处,容易发生折断[1]。这些情况主要发生在以镊子将人工晶状体从容器中取出时、在襻孔安置固定缝线时以及在将人工晶状体送入眼内的过程中。因此,在夹取人工晶状体时用力应轻柔,注意角巩膜缘的切口应足够大,避免在将人工晶状体送入眼内遇到明显的阻力,以减少人工晶状体襻折断的发生率。
术后散光问题：主要考虑切口和散光关系密切，熟练的操作技术、高质量缝线、平整的切口、缝线适当的松紧度是减少术后散光的关键。术后高眼压：缝线固定位置与眼压升高有关，在缝线固定时，由于晶状体光学面大，容易和睫状体摩擦致睫状体前段缺血，虹膜红变，发生葡萄膜炎及房角粘连，致眼压升高。故有学者提出：晶状体襻固定在巩膜突处，能减少房角粘连的形成，使眼压不致过高，但此法不易准确掌握[1]。前房玻璃体或黏弹剂残留，是术后眼压升高的另一个重要原因。总之，熟练的手术操作减少高眼压的关键。术后大泡性角膜炎：本组有1例术后13mo不明原因发生大泡性角膜炎，严重影响患者的视力。分析其产生的原因,主要有以下几个方面：手术器械,人工晶状体引起的机械性损伤；过多的眼内操作；眼外伤后本身角膜组织不健康（1例仍然有羞光症状的患者亦如此）；灌注液的渗透性损伤。带虹膜膈人工晶状体植入手术与普通人工晶状体植入手术并无太大差异，熟练掌握ECCE术式的眼科医生都能够完成带虹膜膈人工晶状体植入手术。我们认为，基层医院如无玻璃体切除条件，不宜做无晶状体后囊膜或周边存留的后囊膜已无法支撑人工晶状体，需要做悬吊式人工晶状体的手术，我们遇到的3例严重并发症（断襻、高眼压、大泡性角膜炎）都发生在这项手术上。
总之，对外伤性无晶状体眼伴无虹膜或虹膜大部分缺损者，采用虹膜膈人工晶状体植入治疗，多数有较好的术后视力，能有效地消除畏光症状，但其远期疗效及并发症有待进一步的临床观察。
【参考文献】
1 Beltrame G, Salvetat ML, Chizzolini M, et al. Implantation of a black diaphragm intraocular lensin ten casesof posttraumatic aniridia. Eur J Ophthalmol 2003;13:6268
2何守志.晶状体病学.北京：人民卫生出版社 2004:371373
3吕勇，张效房，万光明.无虹膜人工晶状体植入术.眼外伤职业眼病杂志 2001;24(6):610611
4杨晋,卢奕,罗怡,等.带虹膜膈人工晶状体植入术治疗白内障并虹膜缺损的疗效观察.中华眼科杂志 2004;40(9):605608
5李学喜，李维娜，陈佳娜,等.带虹膜膈人工晶状体植入术的临床疗效分析.中国实用眼科杂志 2007;25(7):754755
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