作者：侯英冬    作者单位：吉林省第一荣复军人医院眼科,吉林 公主岭 136100

　　【关键词】  显微病灶 球结膜 荷包缝合 真菌性 角膜溃疡

　　真菌性角膜溃疡是一种高度致盲的感染性眼病,其中，严重的、顽固性真菌角膜溃疡的治疗仍然十分棘手。我科于2006年初开始应用显微病灶切除联合球结膜荷包缝合遮盖术治疗重症真菌性角膜溃疡，取得良好效果，现报告如下:

　　1  临床资料与方法

　　1.1  临床资料  本组19例,其中，男11例、女8例；年龄25～54岁，平均42岁；左眼12例，右眼7例。患者均为农民。病程18～46天，平均26天。有明确植物外伤史10眼。刮片检查发现真菌丝7眼。19例患者均为其他医院抗真菌综合治疗效果不佳而来本院。本院术前刮片检查均未查到真菌。19例患者角膜病灶均大于7mm，其中2眼几乎达角膜缘部。2眼在治疗过程出现穿孔及3眼后弹力层膨出而行急诊手术。前房积脓3眼。来本院后，给斯皮仁诺(伊曲康唑)、克霉唑和制霉菌素口服，局部给氟康唑结膜下注射和滴眼，治疗效果不佳，溃疡有继续加重的倾向。

　　1.2  手术时机选择  ①角膜溃疡大于7mm：②溃疡深度大于1／2角膜厚度：③经2～3周系统抗真菌综合治疗无效，溃疡加重。

　　1.3  手术方法  球后麻醉，固定眼球，手术在显微镜下进行。沿角膜缘环周剪开球结膜，紧贴结膜下向四周充分分离，尽量不带结膜下组织。用刀片在角膜溃疡区外约1mm处半层切开角膜，将病变组织板层切除。如仍不足，可逐渐加深分层切除，直至深层相对较正常组织，力求彻底切除病变的角膜组织。沿分离的球结膜用9-0尼龙线连续缝合，做荷包式严密缝合结扎，将角膜完全遮盖。如结扎时感到球结膜过紧，为避免撕破结膜可再次充分分离球结膜，以达球结膜较为疏松的遮盖。结膜下注射氟康唑(大扶康)0.3～0．5ml，加压包扎术眼。术后继续口服斯皮仁诺、克霉唑和制霉菌素。每日换药，结膜下注射氟康唑，并加压包扎，连续5天。以后每日滴氟康唑眼药水1～6周。根据结膜愈合情况决定拆线时间，一般为4周。术后随访2～24个月，平均10个月。

　　2  结果
   
　　所有患者症状消失，溃疡完全愈合。角膜呈半透明膜样组织愈合，可见少量血管，视力为眼前手动。裂隙灯下观察隐约可见前房及虹膜正常，瞳孔对光反射良好。

　　3  讨论
   
　　真菌性角膜溃疡对组织的损伤机制除真菌的破坏及毒素作用外，为大量中性粒细胞浸润，其所释放的胶原酶及蛋白溶解酶等可溶解胶原纤维，成为促发角膜溃疡的重要原因［1］。本文彻底切除病灶，既去除坏死组织而有利于药物透入，又直接清除病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用［2］。结膜的遮盖增加了血供，增强了机体抗真菌功能或提供免疫物质及抗真菌成份［3］。结膜遮盖对溃疡面起到机械性保护作用，并作为一种生物源刺激，提供活性纤维细胞参与角膜的修复，促进健康组织生长。手术时机根据3项标准。根据经验，溃疡灶发展至7mm以上，且深度超过1／2角膜厚度后，再继续用病灶刮除和碘酊烧灼及药物等综合治疗，一般很难控制溃疡的发展。即便继续综合治疗，溃疡可愈合，也需要较长时间。这样，既增加患者的痛苦和经济负担，而且要冒穿孔的危险，溃疡愈合后也会遗留白斑而影响视力。因此，按此标准治疗19例，均获得成功，保护了眼前节的正常结构，为二期角膜移植打下良好基础。手术中对病灶的切除要尽量彻底，甚至可切至近角膜后弹力层，但要尽量避免切穿角膜。然而，即使发生新鲜微穿孔，由于及时的结膜荷包缝合遮盖的严密性，术后也能良好愈合，并可保持正常前房结构。对穿孔及时行急诊手术的5眼结果良好，证明了这一点。因此，球结膜剥离的完整性及荷包缝合的严密性十分重要。另外，球结膜剥离最好在病灶切除之前完成，避免角膜变薄后由于操作压力产生穿孔、穿孔扩大或后弹力层膨出。最有希望的抗真菌药物是三唑类药物，包括氟康唑和伊曲康唑。手术后仍继续全身及局部应用抗真菌药物治疗，这样可对手术残留的真菌继续治疗，防止复发。对重症真菌性角膜溃疡行穿透性角膜移植无疑是最有效的治疗方法，但仍然存在再感染的危险。而且，我国异体角膜来源困难，大部分地区的患者不能及时得到角膜材料，限制了真菌性角膜溃疡的治疗效果。以往对真菌性角膜溃疡有用病灶刮除联合碘酊烧灼、单纯病灯切除；或联合结膜掩盖术等，取得较好效果。对重症真菌性角膜溃疡，潘氏等采用自体结膜移植术取得较好效果，而本文采用更为简单的手术方法取得同样效果。因此，显微病灶切除联合球结膜荷包缝合遮盖术不失为治疗重症真菌性角膜溃疡的较好方法。该法简单、安全、有效，并可作为将要穿孔或已经穿孔患眼保护前房结构的应急措施。