作者：叶霞， 金国荣， 张海鹰， 谢文娟， 邱意 作者单位： (解放军第四一三医院眼科，浙江 舟山 316000)
【摘要】 目的：探讨药物联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的临床应用效果。方法：对患真菌性角膜溃疡的32例患者联合应用三唑类药物治疗，部分严重患者在药物效果不明显的情况下联合结膜瓣遮盖术。观察患眼的溃疡面、前房积脓、视力的变化，以研究疗效。结果：32例患者中19例(59.4%)单用药物治疗溃疡愈合，另有13例接受了结膜瓣遮盖术。28例患者溃疡愈合无复发，视力不同程度提高，2例患者复发，2例患者溃疡穿孔。结论：联合应用三唑类药物及结膜瓣遮盖术是一种较为安全有效的方法，可明显提高治愈率，改善患者的视力。
【关键词】 真菌性角膜溃疡；氟康唑；结膜瓣遮盖术
真菌性角膜溃疡是一种严重的致盲性眼病，近10年来发病率逐年上升，由于对角膜真菌感染的基础研究较少，其发病机制不清，临床上诊断治疗均缺乏有效手段。我们追踪观察了2003年4月至2006年4月我院收治的32例真菌性角膜溃疡患者，就三唑类药物联合手术治疗真菌性角膜溃疡的疗效进行了回顾性分析。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例资料 本组32例32眼，均经涂片或培养确诊为真菌性角膜溃疡，其中男22例，女10例，年龄40～72岁，平均58岁，其中28例患眼被稻谷或树枝刺伤。患者自觉征状较轻，早期仅有异物感，视力下降，羞明流泪症状不严重，无眼睑痉挛现象，但眼部体征较重，溃疡范围不一，严重者伴前房积脓，呈灰白浆糊状。溃疡多为灰色或黄白色，表面呈牙膏状坏死物，多为圆形，早期有松软感，易擦除，但很快复原。本组病例中，溃疡周围伪足和有卫星灶15例，分界沟或免疫环11例，秋氏膜皱折或角膜内皮斑块10例，前房积脓2例。化验检查，真菌刮片阳性20例，阴性11例；真菌培养阳性12例，其中镰刀菌、黄曲菌、酵母菌各4例。
1.2 药物治疗 常规给予伊曲康唑0.2 g，1次/d，21 d为1个疗程，重症患者需同时加用氟康唑100 mg静脉滴注，1次/d，用药时间依病情增减。局部给予0.2%氟康唑滴眼液滴眼，也可用静脉注射原液替代滴眼，滴眼频度依据病情的严重程度增减，必要时1次/30 min，每周给予溃疡面清创及4%碘酊烧灼，严重患者同时给予氟康唑0.5 ml，球结膜下注射，隔日1次，其他治疗包括1%阿托品滴眼液散瞳，维生素类药物促进愈合，自觉症状明显者加用消炎痛口服，对刮片中发现混合细菌感染者，辅以润舒滴眼液与0.2%氟康唑滴眼液等量混合制剂滴眼。
1.3 手术治疗 对于药物治疗2周以上病情无改善或溃疡扩大、加深者，建议尽早行结膜瓣遮盖术。手术方法：先行溃疡清创，尽量刮净病变坏死组织至创面清洁，并将拟遮盖区域角膜上皮清除干净，以氟康唑原液冲洗溃疡创面，然后选择合适部位的结膜，依溃疡大小行“头巾式”、“桥式”或“全结膜瓣”遮盖术。结膜瓣边缘应大于溃疡边1～2 mm。患者手术后3 d内双眼包扎，嘱减少眼部活动，以防结膜瓣松动撕脱。术后用药同术前。为防止复发，溃疡愈合后仍需用药2周以上。缝线在术后3～4周拆除。
1.4 疗效标准 治愈：眼部刺激症状消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失。好转：溃疡大部分愈合，前房积脓减少或消失。无效：各种症状和体征改善不明显或恶化。
2 结果
32例患者随访3个月至1年，平均半年。其中19例患者仅依靠药物治愈，遗留云翳或斑翳，视力提高依据斑痕大小、位置不同而异。另有13例接受了结膜瓣遮盖术。28例患者溃疡愈合无复发，视力不同程度提高，2例患者复发，其中1例为愈合后自行停药，2例患者虽经结膜瓣遮盖术仍无法控制病情导致溃疡穿孔，1例形成角膜斑翳而愈合，另1例因无角膜移植条件，行眼内容物剜除。接受结膜瓣遮盖术的13例患者中，按病情严重程度分型，中型8例，重型5例。术后随访发现结膜瓣多在溃疡愈合后30～45 d开始萎缩，8例全部萎缩，5例部分萎缩。
3 讨论
真菌性角膜溃疡是一种致盲率很高的化脓性角膜病，对真菌感染的治疗，以往国内应用的药物大多数仅对表浅真菌感染有效，对阻止深部真菌浸润无效，且多有全身明显的副作用。如酮康唑组织穿透性差，抗菌谱窄，对肝脏有损害作用。咪康唑和酮康唑虽然对眼部无毒性，但其疗效不确定。
三唑类抗真菌药(氟康唑、伊曲康唑、赛泊康唑)是国外20世纪80年代后期研制的一类具有高抗真菌活性、毒副作用少的广谱抗真菌药物。我院通过联合应用氟康唑、伊曲康唑对患者进行全身及眼部局部治疗，经观察，认为是较为安全有效的方法。
伊曲康唑为口服抗真菌药，是一种对真菌细胞色素P-450酶系统选择性非常强的唑类药物。其亲脂性及亲角质性很强，对靶组织有极佳的渗透性，体外活性实验证实其能抑制97%的普通致病真菌的生长。
氟康唑作用机制主要是抑制真菌细胞色素P-450依赖酶，阻断真菌细胞膜上的重要物质——麦角甾醇的合成，从而影响其细胞膜的通透性而抑制真菌的生长。本品抗菌谱广，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌素等感染有效，氟康唑口服和静脉注射药理学相似，水溶性好，生物利用度高，能透过血脑屏障。人静脉注入本品200 mg，6 h后眼内浓度分别为：房水12.8 μg/ml，玻璃体12.1 μg/g，晶状体607 μg/g，蛋白质结合率低，均匀分布于全身组织、体液中，药物利用度高达90%，半衰期达3 h，药物在体内维持时间较长。
氟康唑滴眼液对角膜有良好的通透性，点眼5 min后角膜达峰值浓度，15 min房水达峰值浓度，半衰期15～30 min，因此，治疗真菌性角膜溃疡是完全可行的。
伊曲康唑和氟康唑的联合应用，既可发挥伊曲康唑抗菌谱广的特点，以弥补氟康唑的某些局限性，又可利用氟康唑眼内的通透性好及局部用药方便的特点，从而在临床应用中起到相辅相承的作用。氟康唑滴眼液治疗时滴眼的次数要频繁，角膜溃疡面要及时清理。
对合并细菌感染的患者，采用润舒和氟康唑等量混合的配制液滴眼，既可在角膜表面形成较高的氟康唑药物浓度并维持较长时间，又可促进角膜创面的愈合。
碘酊于溃疡面的烧灼亦是治疗中的关键环节，能够起到有效杀菌、缩短病程的功效。碘酊烧灼有效的表现主要为溃疡面病灶苔膜浮起脱落。
对于药物治疗2周以上，病情无改善或溃疡继续扩大、加深者，应尽快选择结膜瓣遮盖术，以免延误时机，影响预后。结膜瓣遮盖术对于经济条件相对落后的地区仍不失为一有效的措施，其花费相对角膜移植术要小很多，具有可反复进行，无角膜移植术的排斥反应等优势。本组仅有2例术后发生结膜瓣穿孔撕脱，成功率较高。但结膜瓣遮盖术应注意彻底清创，结膜瓣分离要完整，分离时勿带筋膜，以免影响创面的愈合。
真菌性角膜溃疡受地理环境及经济状况影响，农村发病率明显高于城市，由于病情错综复杂，对此病的认识不足，早期很容易误诊而接受错误治疗，病情得不到控制，并发症的发生又增加了治疗的困难。尽早确诊和积极治疗，可明显提高治愈率，这就强调了角膜刮片与培养的重要性，尤其对临床抗生素治疗无效的患者要多次刮片以便确诊。由于该病缺乏明确针对性的药物，所以尽管给予积极的全身及局部的抗真菌治疗，仍有部分严重感染的病例不能控制，本组病例中2例最终还是角膜穿孔，其中1例摘除眼球。但对于大多数患者三唑类药物的联合应用和结膜瓣遮盖术仍不失为治疗真菌性角膜溃疡的安全有效的方法。 |
