作者：郑大凤, 许 玲, 邓莹莹, 汤咏梅 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院眼科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 真菌性角膜溃疡;氟康唑;那他霉素
真菌性角膜溃疡已成为目前眼科临床较常见、治疗棘手、致盲率较高的眼部感染性疾患。大量广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛应用,使得本病的发病率明显上升。由于眼科缺乏高效、低毒、广谱抗真菌的药物,真菌性角膜溃疡致盲率居高不下。我院近年来采用氟康唑联合那他霉素滴眼液治疗真菌性角膜溃疡, 取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2005年1月-2007年8月真菌性角膜溃疡患者32例32眼,病程10～30 d。其中男19例,女13例,年龄15～63岁,平均年龄38岁。32例中19例有植物外伤史，4例继发于其他异物，3例伴有细菌性角膜炎，3例伴有病毒性角膜炎，3例病因不明。伴有前房积脓21例,其中2例全角膜溃疡前房积脓达1/2以上。
1.2 诊断标准[1]
⑴角膜病灶呈灰白色、欠光泽、外观干燥而粗糙、表面微隆起(菌丝苔被);⑵角膜有“卫星灶”浸润或“伪足”；⑶病灶周围灰白环行浸润(免疫环);⑷角膜后壁有灰白斑块状沉着物(内皮斑);⑸分界沟;⑹前房积脓。角膜病灶符合⑴～⑹特征中三项以上,并行角膜溃疡面刮片1～3次经显微镜检或培养阳性者确诊。
1.3 临床分型
轻型11 例,角膜溃疡直径<3 mm,深约<1/3角膜厚度,部分角膜水肿,无前房积脓,可见虹膜;中型18例,角膜溃疡直径3～6 mm ,深约1/3～2/3角膜深度,角膜水肿范围较大,前房积脓,可见大部分虹膜;重型3例,溃疡直径>6 mm,深约>2/3角膜厚度,角膜混浊水肿,前房可见渗出物及积脓,虹膜及后部结构窥不清。
1.4 治疗方法
轻型:直接应用0.12%氟康唑滴眼液和那他霉素眼液滴眼,每小时交替点眼。中型及重型:在轻型治疗的基础上,全身静脉滴注氟康唑0.2 g,每日1次,伴有虹膜睫状体炎者,加用阿托品滴眼;合并病毒或细菌感染者,同时使用抗病毒或抗炎药物;角膜溃疡面直径大于3 mm,用5%碘酊在溃疡面烧灼,每3～4 d 1次。疗程在半月以上。
1.5 疗效标准[2]
治愈:刺激症状消失,溃疡愈合, 荧光染色阴性, 前房积脓消失。好转:刺激症状减轻, 溃疡部分愈合,荧光素轻度着色,前房积脓消失或减少。无效:治疗1月左右,临床症状和体征无变化或加重,继发青光眼。失败:前房积脓加重,角膜穿孔或眼内炎。
2 结果
32例患者中,治愈26例，好转5例，无效1例，治愈率81.25%,疗程10～30 d左右,见表1。
表1 氟康唑联合那他霉素治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效
3 讨论
真菌性角膜溃疡是一种常见的致盲率很高的眼科疾患,常见致病菌有镰刀菌属、曲菌属、念珠菌属、青霉菌属和酵母菌等[3]。发病机理是真菌产生菌丝、孢子侵入组织，杀伤靶细胞，并可产生各种酶（如镰刀菌的蛋白酶、胶原酶）和毒素（曲霉素），促进感染及侵入宿主细胞；真菌的多糖荚膜（如新型隐球菌）及较粗大菌丝（如白色念珠菌）则具有抗吞噬作用；真菌侵入眼组织在局部增殖，其抗原成分常导致超敏反应而形成溃疡、脓疡[4]。目前常用的抗真菌药物因存在局部应用刺激性大,眼组织穿透性差,抗真菌能力不强或全身应用毒性大等缺点而难以满足临床需要。为了提高疗效,可采用联合用药,通过不同的作用机制,不同的环节增强抗真菌效应;还可通过改进药物的剂型以及某些赋形剂的使用,增加眼内通透性,减少药物的不良反应。
氟康唑是一种新型三唑类广谱抗真菌药物, 主要通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成并抑制细胞色素P-2450而破坏细胞的完整结构, 从而起到抗真菌作用。它对深部、浅部真菌均有效，尤其对念珠菌、隐球菌具有较高活性，对曲霉菌等作用较差。不良反应：少数出现轻度消化道反应，又可出现一过性血清转氨酶升高，停药后恢复[4]。国内外均有报道证实氟康唑对真菌性角膜溃疡有较好的疗效且毒性较低[5]。那他霉素是一种从NATALENSIS链霉菌中提取的四烯多烯类抗生素,在体外具有抗多种酵母菌和丝状真菌,包括曲酶菌、念珠菌、头孢子菌、镰刀霉菌的作用。其作用机制是通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇部分分子结合,形成多烯固醇复合物,改变细胞膜的渗透性,使真菌细胞内的基本细胞成分衰竭而达到治疗目的[6]。虽然这种抗真菌作用与药物剂量相关,但那他霉素仍是作用明显的杀真菌剂,剂型5%混悬液滴眼，对眼无毒性。不良反应：口服不吸收，注射给药毒性大，仅限于眼科局部用药,局部应用那他霉素可以在角膜基质层内达到有效浓度,但在眼内液中却不能达到[5]。
将氟康唑联合那他霉素滴眼液并用于临床,证明其抗真菌作用明显增强,通透性增加,刺激性大大减少,可以互补，既能减少药物用量，降低毒副作用，又能缩短疗程。联合应用比单独使用氟康唑疗效好,既可弥补氟康唑对部分镰刀菌、曲霉菌的耐药性,又可通过不同的作用机制增强抗真菌的疗效。该方法适用于轻中型真菌性角膜溃疡，对重型真菌性角膜溃疡疗效有限。
【参考文献】
[1]谢立信.真菌性角膜炎[J].中华眼科杂志,2003,39（10）:638-640.
[2]杨立东,徐 深,杨云东,等.角膜基质内注射氟康唑治疗真菌性角膜炎的疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2006,24(8):830-832.
[3]王丽娅,孙声桃,张月琴,等.河南地区真菌性角膜病致病菌种调查[J].中国实用眼科杂志,2003,21(3):224-225.
[4]李凤鸣.中华眼科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2005:453;529-530.
[5]赵俊锋,周国筠.氟康唑与二性霉素B对真菌性角膜溃疡的疗效对比[J].中国实用眼科杂志,1999,17(5):282-283.
[6]王清秀,康风英.那特真点眼联合局部清创治疗真菌性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志,2002,20(11):871-872. |
