作者：黄芳 作者单位：右江民族医学院附属医院五官科，广西百色 533000
【关键词】 2型糖尿病；老年性白内障；超声乳化吸除术
2型糖尿病并发白内障的患者明显增多，尤其老年糖尿病性白内障患者因视力明显下降，严重影响生活质量。随着医学的发展,糖尿病性白内障患者实施phaco+Iol术已成为其常规复明手术。但糖尿病性白内障若手术前后血糖控制不当，极易造成感染、出血，血房水屏障异于正常人，手术创伤可加重这种异常, 使血管通透性增加,导致炎性物质如前列腺素、缓激肽等的释放，房水中致炎因子增多，出现角膜水肿，房水混浊，纤维渗出等炎症反应［1］。老年2型糖尿病性白内障护理难度远远大于非糖尿病性白内障，故加强2型糖尿病性白内障超声乳化吸除术围手术期的护理，对降低术后并发症，提高手术疗效，促进其康复,有积极的临床意义。
资料与方法
1.对象 老年2型糖尿病性白内障患者82例(89眼),其中男39例(41眼),女43例(48眼),年龄50～88岁，平均66.5±19.5岁。全部患者符合WHO 1999年糖尿病诊断标准。糖尿病史5～20年,其中5～10年33例(36眼),11～15年37例(40眼），16～20年12例(13眼)。所有患者均经口服降糖药物治疗,36例另外加用胰岛素治疗。术前空腹血糖控制在＜8 mmol/L,餐后血糖＜10 mmol/L。但术前空腹血糖高于正常并非是手术禁忌证,只要血糖稳定在一定水平而无全身或眼部严重并发症者,即可考虑行人工晶体植入术,术后加强术眼局部抗炎,减轻术后反应,同样获得满意视力。
2.方法 本组采用优先手术的方法, 一般术前3 d眼部滴抗生素眼药水,每日3～4次，冲洗泪道及结膜囊,剪睫毛。术前1～1.5 h开始应用托吡卡胺眼药水散瞳,每10～15 min滴眼1次直至瞳孔充分散大,适宜手术。术前30 min肌注鲁米那针0.1 g。在局麻下行超声乳化白内障吸除加人工晶体植入术,即行上方巩膜隧道切口,3点位透明角膜缘内辅助切口,前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊,直径5～6 mm。水分离晶状体皮质与核及囊，使用高负压将核碎块翻转吸除。将巩膜隧道切口扩大至3.5 mm或5.0 mm，随后植入折叠式人工晶状体或一体式硬性人工晶状体到晶状体囊袋或睫状沟内。吸除黏弹剂,切口对合好无需缝合。术毕,注射妥布霉素2万单位和地塞米松2.5 mg至球结膜下,单眼或双眼包扎。
3.结果 ①术后视力：82例89眼，随访6个月以上，视力≤0.1者5眼，0.2～0.3者10眼，0.5～0.6者15眼，0.7～0.8者30眼，0.9～1.0者29眼。②术后并发症：角膜水肿为24眼（26.97%），3～7 d后完全消退;房水闪光( ＋～ ＋＋)21眼,1周内消退;前房纤维样渗出9眼,经用皮质类固醇结膜下注射,用左福康、重组人表皮生长因子滴眼液滴眼均吸收。术中无严重并发症,并发症多数为眼前节反应,经用药物后均好转。
护理措施
1.术前准备
（1）术前护理 ①术前行心电图、胸透、血常规、出凝血时间、肝功能、血糖、尿糖、血压检查。②饮食宜清淡，合理安排饮食、不食刺激性食物,勿食含糖的食品。血糖必须控制在8.0 mmol/L以下，伴有高血压者血压应控制在140/90 mmHg以下。如有异常按医嘱用药治疗。患者应预防感冒、咳嗽及便秘。
（2）术前眼部检查 术前检查视力、眼功能、角膜、瞳孔大小、是否粘连、眼压、眼底情况、白内障种类、眼Ｂ超、人工晶体植入度测定、人工晶体度数测定等。
（3）心理指导 由于焦虑、麻醉、手术对机体都是应激因素,加之糖尿病患者的白内障手术较正常人群对手术产生的应激反应更大、更明显,故应激反应会引起机体一过性血糖升高,影响手术效果。手术当天应对手术病人进行健康教育，耐心解释手术的目的、原理、方法和Phaco的优点,并利用眼球模型,图片及相关资料进行讲解,介绍术中配合及术后注意事项,使患者对手术有初步了解。同时由于糖尿病病人的眼部并发症除了糖尿病性白内障外,还常常合并眼底的病理改变,即增殖性视网膜病变。对手术效果的预测性及手术效果常常较其他类型的白内障差。因此，我们应仔细向患者解释清楚这一点以取得患者的理解,这对减少术后患者的不满及减少医患纠纷非常重要。从而使患者正确对待病情,消除焦虑紧张,用积极的心态安心接受手术。
2.术后护理
（1）常规护理 术后24 h嘱患者卧床休息,不可过度活动,不可过度低头或过度摆头，加强自我防护，不可挤揉眼睛,以免切口裂开出血、虹膜脱出、晶体脱位等。指导患者合理用眼,术后短期内用眼时间不宜过长,避免眼睛疲劳。保持术眼清洁,洗脸时切忌将水流入眼内,禁止用手或不洁物揉搓术眼。饮食为糖尿病饮食，当日进流质，次日方可进软食，应进易消化、清淡、富含营养的食物, 适时饮水，保持大便通畅。避免刺激性食物，以免增加术后炎性反应，利于术眼的恢复。避免用力咳嗽、打喷嚏或高声说笑,避免情绪激动,以免引起眼压升高,加强巡视及生活护理。
（2）血糖的观察 加强血糖、尿糖的观察，定时行血糖、尿糖的检测，并做好记录。嘱患者按医嘱用药,不可随意减量，防术后血糖控制不佳而影响伤口的愈合。如有异常及时报告医生并遵医嘱调整口服降糖药或胰岛素的用量。
（3）用药护理 术后遵医嘱给予全身应用抗生素及激素预防感染,减轻术后炎症反应。给予口服降眼压药物,以防手术眼内弹性物质遗留引起的暂时性房角阻塞的眼压升高。给予局部抗生素、皮质激素及散瞳药点眼,使瞳孔活动,防止瞳孔后粘连。前房有渗出者加用地塞米松2.5 mg球结膜下注射,每日或隔日1次,至前房反应消失为止。睡前加用托吡卡胺散瞳。反应较重的患者加用非皮质类固醇类消炎药物,消炎痛25 mg，每日3次口服，并酌情延长用药时间。
（4）出院指导 由于白内障患者住院时间短或无需住院。故出院前或术后健康指导不容忽视。特别是出院后的服药,治疗及晚期并发症的观察主要靠患者及其家属的配合。我院在患者出院前由责任护士发给随访卡，告知患者用药方法、复查时间、术后常见并发症的症状及防治,糖尿病饮食、血糖的控制及低血糖的症状、用眼卫生、休息以及活动量。术后三个月内避免重体力劳动和剧烈活动,避免外伤,定期复诊。强调当眼睛出现视力突然下降、复视、眼球胀痛、眼部分泌物增多、红肿疼痛、瞳孔形状异常时，立即来院检查。
护理体会
随着超声乳化白内障吸除手术技术的不断提高,其切口小,对组织损伤轻,愈合快,术后散光小,视力恢复快的优点得到了充分发挥,而且手术并发症大幅度降低,其对2型糖尿病性白内障尤为适合。2型糖尿病患者由于糖代谢紊乱,导致微循环障碍,手术后切口愈合较慢,而该手术切口仅为3.5 mm或5.0 mm，故术后切口愈合不慢,本组未发现有愈合延迟者。同时,由于手术切口小,较少破坏血房水屏障,加之劈核在囊袋内完成,减少了对虹膜的刺激,故术后反应轻。本组2型糖尿病患者的白内障手术术后均取得良好视力,术后矫正视力≥0.5者占67.1 %。糖尿病并发白内障病人早期进行白内障手术,才能及早发现糖尿病的眼底病变［2］。糖尿病患者的眼底病变程度与手术后视力的恢复有关,病情越轻术后视力越好。综上所述,2型糖尿病性白内障患者应首选超声乳化白内障吸除手术。有研究认为白内障手术对糖尿病患者血糖的影响与手术时间、创伤程度及患者紧张情绪呈正相关,其中手术时间对术后血糖起重要作用［3］。2型糖尿病患者进行超声乳化白内障吸除手术时,只要尽量缩短手术时间,有效控制手术前后的血糖,防止感染和出血,其手术同样可以达到满意的效果。
【参考文献】
［1］陈健聪，王 立，伍宇华，等.表面麻醉下糖尿病患者白内障超声乳化手术52例临床观察［J］.中国老年学杂志，2007，27（13）：1294-1295.
［2］王 怡,马 莘,王慧珠,等. 糖尿病性白内障的健康教育［J］.现代护理,2002,8(4):308-309.
［3］高延庆,张 蕾,朱冬梅, 等. 血糖水平对白内障超声乳化联合人工晶体植入手术影响的临床研究［J］.中原医刊,2007,34(10):57-58. |
