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3 讨论
黄斑区视觉敏感而精确，中心凹处视网膜最薄其厚度约为037 mm，易发生裂孔，其发病率一般为06%～07%〔2〕。黄斑裂孔性视网膜脱离，多见于外伤和高度近视，国外文献报道约占孔源性视网膜脱离的06%～40%〔3〕。视网膜脱离后产生低眼压，低眼压促使睫状体脉络膜血管扩张与渗漏，造成睫状体脉络膜脱离，结果又加重了房水分泌的减少，因此造成：黄斑裂孔性视网膜脱离→低眼压→睫状体脉络膜脱离→眼压更低的恶性循环〔3〕。
本研究主要从以下方面考虑：（1）年龄、性别：统计12例病例中，除1例18岁男性由外伤所致，其余患者均为年龄大于50岁的女性，考虑该病变与老年性玻璃体视网膜变性相关。（2）屈光状态、眼轴长度：统计中高度近视11只眼(846% )，大于-10D的高度近视6只眼(462% )，眼轴长度测量为205～34 mm(平均279 mm)。说明高度近视、轴性近视可能为该病变的易患因素，这与高度近视眼异常的玻璃体视网膜黏连、过早的玻璃体液化等有关。（3）病程长短：本病例统计表明患者通常在发生视网膜脱离18 d以上来医院就诊，除1例有外伤史病程为2 d，2例白内障手术史病程为3 d，其余9例病程为15 d～1个月，平均(1831±365)d，说明视网膜脱离发生后如果未得到及时治疗，可增加发生脉络膜脱离的机会。（4）外伤史、手术史：外伤病例多为年轻人，严重的眼球震荡伤和挫伤，可使正常的黄斑破裂发生裂孔。老年白内障手术、人工晶体植入术后也可以引起该病发生。
本研究中所有病例在明确诊断后给予糖皮质激素控制葡萄膜炎，1%阿托品眼药膏充分散瞳，包扎双眼，去枕平卧。对于玻璃体混浊严重，视网膜裂孔一时难以发现，网膜前膜形成不严重者,可先予以激素治疗。因为激素可促使脉络膜上腔积液吸收，降低脉络膜血管通透性，减少渗出，从而控制炎症〔4〕，减轻玻璃体混浊。所有病例皮质类固醇疗程3～14 d不等，治疗后均见脉络膜脱离范围及程度减轻。表2表明11只眼（82%）在激素治疗7 d内手术，而且我们作了两激素组比较，视网膜复位率无差异，说明手术成功率与术前激素使用时间长短无关，且脉络膜脱离治疗状况与视网膜复位关系不大，但由于本研究样本数目较少，此结论有待于进一步研究证实。我们在治疗过程中不应因治疗脉络膜脱离拖延手术时机，以致视网膜前膜形成随之加重，最终将导致手术成功率下降，因此术前应密切观察眼底变化情况。
高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离手术治疗的关键之一是封闭裂孔〔3〕，眼内光凝术在玻璃体手术中是封闭视网膜周边裂孔的有效方法，光凝可促进黄斑裂孔愈合，促进视网膜下液吸收,加速视网膜色素上皮层与视细胞外节嵌合作用〔5〕，但对残存视力可有不同程度损害，应注意使用量。对于裂孔比较靠近网膜周边或锯齿缘离断者，为避免眼内光凝术损伤晶状体则通常采取眼外冷凝术，术者可以在双目间接检眼镜直视下操作，冷凝部位要准确，术中可以适当控制冷凝量并较少损伤巩膜，过度冷凝易导致PVR的形成及加重〔6〕。
以往研究认为巩膜环扎手术可以缓解术后基底部残余玻璃体收缩的牵拉，因此常用于治疗合并有周边裂孔的黄斑裂孔性视网膜脱离，但本研究病例均伴发脉络膜脱离，环扎不当如过紧、位置偏后易压迫薄壁的涡静脉，使其回流受阻，血流瘀滞，毛细血管高度扩张、充血，脉络膜毛细血管通透性增高，血管壁渗出〔7〕，反而引起脉络膜脱离复发甚至加重，而且，高度近视眼患者通常眼轴较长，且伴发后巩膜葡萄肿，环扎术可引起眼球矢状轴进一步延伸，不利于手术复位及术后视力恢复。
由于玻璃体后皮质牵拉及黄斑表面膜的形成是高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离形成的重要原因之一〔8〕，因此，解除后玻璃体牵拉及充分剥离黄斑表面膜是手术成功的关键。本研究中所有病例均采用玻璃体切除加气液体交换术，术中尽量彻底切除玻璃体皮质，松解视网膜玻璃体黏连，剥除裂孔周围的视网膜前膜，进行玻璃体腔内气液交换，C3F8即全氟丙烷气体,分子量为18803。相关实验研究已证实其注入玻璃体腔后12 h，体积膨胀是最初量的4倍,半衰期为6～10 d〔9〕，40～60 d完全吸收，对眼组织无毒，具有低溶性，在眼内存留时间长的特点，我们利用C3F8气体表面张力大，将视网膜推向眼壁，依靠视网膜色素上皮细胞吸收网膜下液，使脱离的视网膜复位，随之视网膜色素上皮与神经层黏连，裂孔封闭。对于并发白内障较重的病例可与玻璃体手术同期行白内障超声乳化术，有助于术后视力的提高。术后保持俯卧位，严密监测术后眼压，针对高眼压者立即采用05%噻吗心安点眼，或口服乙酰唑胺片。术后继续口服皮质类固醇、网脱1号汤。
手术成功与否以视网膜能否复位为标准，但视网膜复位并不一定有相应的视功能恢复，视网膜脱离时间越长，视力恢复的机会越小，视细胞的凋亡造成不可逆性损害，即使视网膜术后复位，视功能亦不能改善，视野缺损仍存在。中心视力预后主要看黄斑受害程度及受损害时间长短〔10〕。本组病例据随访结果：视网膜脱离病程短者较病程长者术后视力恢复好。
【参考文献】
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2 赵 杰，张卯年黄斑裂孔性视网膜脱离手术疗效与临床相关因素研究〔J〕中国康复理论与实践，2005；11（6）:4856
3 Ho AC，David R，Guyer DR，et alMacular hole survey of ophthalmology〔J〕2001；42(5)：393411
4 董 枫，许 迅，曹美凤孔源性视网膜脱离伴脉络膜脱离的手术治疗〔J〕中国实用眼科杂志2001；19(2):1079
5 Patel SC，Loo RH，Thompson JT，et alMacular hole surgery in High myopia〔J〕Ophthalmology，2001；108（2）：393418
6 Shima Y，Ikuno Y，Motokura M,et alComplete epiretinal membrane separation in highly myopic eyes with retinal detachment resulting from a macular hole〔J〕Ophthalmology，1998；12（6）:66976
7 陈 松，刘 培，赵秉水，等不同术式治疗黄斑裂孔视网膜脱离的临床观察〔J〕临床眼科杂志，2002；10（5）：396400
8 赵乃凡，邱立红高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离临床特征及其手术方法〔J〕临床眼科杂志，2003；11（5）：41920
9 彭辉灿，何湘珍，夏旭光，等C3F8治疗黄斑裂孔性视网膜脱离疗效观察〔J〕衡阳医学院学报，2000；9(5)：215
10 高立新，张 薇玻璃体腔内注气治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离〔J〕中国实用眼科杂志，2000；18（12）：7634 上一页 [1] [2] |
