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3 讨论
研究表明，高眼压持续的时间越长，视神经和视功能受到的损害也越大[1]。当眼压高于40mmHg时，不只对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向[2]。因此对于原发性闭角型青光眼急性发作的高眼压患者，应迅速联合使用局部和全身降眼压药物控制眼压，如足量的降压药物治疗72h 仍不能有效控制眼压，应即进行手术治疗，以挽救和保护视功能，而且高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。
急性闭角型青光眼高眼压的急诊手术方法选择： 一是虹膜周边切除; 二是青光眼滤过手术[3]。但一般来说，绝大部分患者急性发作后房角关闭，周边房角大部分粘连，房角已失去滤过功能，行虹膜周边切除难以达到治疗效果，所以一般采用滤过手术。青光眼滤过性手术是目前公认的降低眼压及保护残存视力的有效办法，但是在施行滤过手术时眼压的骤然变化对残存视力构成极大威胁，甚至造成永久视力丧失;其次高眼压状态下，眼球炎症严重、充血明显、毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降，毛细血管破裂而造成眼内出血，都增加了手术的风险。为避免虹膜周边切除术后眼压升高，再行外滤过手术增加患者的痛苦和经济负担，我们选择了小梁切除术。另外对复诊不便，眼压不能随时监控的患者，也施行了小梁切除术。
小梁切除术成功的关键有：⑴术前积极降眼压。术中眼球球周麻醉后，间歇按压眼球数分钟尽量使眼压下降。⑵ 在作小梁切除之前行前房穿刺。用6号一次性注射器针头自颞侧斜行刺入前房缓缓放出房水，使眼压降低，方法简单、安全，不需要特殊器械。⑶术后合理用药。由于患者术前眼压持续升高，眼球充血明显、炎症较重，术后眼压突然下降，导致毛细血管通透性升高，渗出加重，因此术后需应用糖皮质激素。笔者认为手术的严重并发症主要还是由于术中眼压骤降所引起，因此在手术时，重要的环节是多次缓慢地、间歇地放出房水使眼压阶段性下降，避免脉络膜暴发性出血等并发症。另外高眼压状态下，眼部的炎症较严重，睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变，手术后容易发生恶性青光眼。通过使用麻痹睫状肌、抑制炎症的药物，可以避免恶性青光眼的发生。持续高眼压状态下的患眼炎症反应较重，术后滤过泡容易形成瘢痕愈合或者包裹样滤过泡，及时早期予以眼球按摩是保持滤过道通畅的一种简单方法。⑷丝裂霉素的应用。由于在高眼压状态下，睫状体充血明显，术后伤口愈合过程中易形成瘢痕，影响滤过，使眼压控制不理想。术中抗瘢痕药物丝裂霉素C的应用，可有效控制瘢痕的形成。丝裂霉素是一种有效抑制成纤维细胞增殖的抗代谢药物, 不同浓度及不同接触时间对成纤维细胞抑制作用有所不同[4]，其作用机制是破坏细胞的结构和功能，是一种非细胞周期性的细胞毒性药物，在抑制成纤维细胞的同时，也对正常细胞造成损害，带来了一些不可避免的并发症，如滤过泡渗漏、低眼压、眼内炎、黄斑水肿等,严重影响了手术效果[4]。
虽然原发性急性闭角型青光眼高眼压状态下的滤过手术可能发生的并发症较多，但只要考虑全面，重视高眼压时的手术技巧，不仅眼压平稳下降，而且视力是稳中有升，还可以为患者挽救对生活有用的视力。因此对于应用药物治疗不能有效控制眼压的青光眼患者，为了避免对视神经等眼组织功能的进一步损害，有必要在持续高眼压状态下手术治疗。
【参考文献】
[1] 余敏斌,周鄂生,邓大明,等.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力影响[J].中国实用眼科杂志,1999,17(9):530532.
[2] 龚启荣.急性闭角型青光眼发作后持续高眼压研究[J].中华眼科杂志, 1991, 27(6):338.
[3] 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧[J].眼科, 2005, 14(2)：128.
[4] 黄燕,王班伟,黎立军.减压阀植入术治疗难治性青光眼的远期疗效观察[J].广东医学院学报，2006，24(3)：242244.
[5] 杨培增,陈家祺,葛坚,等.眼科学基础与临床[M].北京:人民卫生出版社, 2006:571586. 上一页 [1] [2] |
