作者：姜耀和    作者单位：公主岭市第三人民医院眼科，吉林 公主岭

    【关键词】  角膜屈光手术 术前眼底检查

    准分子激光角膜原位磨镶术（excimer laser in keratomileusis，LASIK）是目前矫正屈光不正最普遍的屈光性角膜手术［1］。其视觉质量和安全性一直是广大患者和医师关注的焦点。随着准分子屈光手术的设备、技术不断创新发展，对LASIK术前的眼底情况进行全面了解和正确处理，是保证手术效果、预防术前或减少术后并发症是一项十分重要的措施。我中心将眼底三面镜检查作为手术前常规检查，及时处理发现的问题，对保证术后视力、预防术后并发症，取得了一定的成效。现将我中心自2006年1月～2006年12月术前初诊4248眼散瞳三面镜检查结果、及其处理效果追踪随访进行总结分析，结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1   一般资料：本组4248眼近视，屈光度-0.50D～-18.00D，散光≤6.00D，年龄18～42岁。术前按屈光度数分组：Ⅰ组（低度近视组，屈光度≤3.00D），771眼。Ⅱ组（中度近视组，屈光度-3.00D ～ -6.00D），1726眼。Ⅲ组（高度近视组，-6.00D ～ -9.00D），1104眼。Ⅳ组（超高度近视组，-9.00D ～ -18.00 D），647眼。

    1.2   术前检查：所有患者均行屈光手术前的常规检查，内容包括裸眼及矫正视力，电脑验光，散瞳验晚，非接触眼压计，裂隙灯检查，角膜地形图，角膜厚度，散瞳常规眼底检查及三面镜检查，详细记录三面镜检查发现有病灶类型、范围、部位、数量等结果，并绘出示意图。

    1.3   统计学处理：计数资料采用χ2检验，计算用统计学业软件SPSS进行。

    2  结果

    2.1  病变的分类：被检4248眼中，发现各种网膜变性778眼，占18.31%；其中格子样变性60眼（占1.41%），霜样变性432眼（占11.17%），囊样变性72眼（占1.67%），薄变22眼（占0.52%），有两种以上混合变性的71眼（占1.67%）。周边视网膜干性裂孔71眼。视网膜增殖121例（占2.85%）。其中严重视网膜变性65眼、干性视网膜裂孔71眼行氩激光光凝治疗。视网膜脱离9眼，4例网脱需行手术，5例局限性脱离行光凝。所有术后患者随访期间均未发现病变加重或发生视网膜脱离。

    2.2   病变的分布区域：眼底变性的分布以颞上象限出现频率最高，占发生率的37.33%；其次是颞下和鼻上象限，分别占27.24%、20.78%；鼻下和超过两个象限以上的变性最少，分别占8.28%和6.77%。

    2.3   病变类型与屈光度的关系：由表1可以看出，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的发生率分别为6.49%、11.00%、24.37%、39.72%。通过对表中Ⅰ、Ⅱ（中低度组）组和Ⅲ、Ⅳ（高度、超高度组）组眼底并发症的患病率分别进行方差分析，差异有统计学意义，各组间有差异，Ⅲ、Ⅳ组眼底病变发生率高于Ⅰ、Ⅱ组。由表2可以看出，各个组间变性组成情况大致相同，均为霜变较多，增殖次之。表1    不同屈光度数发生网膜变性、裂孔、增殖数量表2    不同屈光度数病变类型分析

    2.4   病变的处理及术后的变化：778眼眼底病变中，接受LASIK手术治疗420眼（占54.83%）。其中394眼未经特殊处理直接手术，26眼在光凝后1～6个月间接受LASIK手术治疗，效果良好。9眼视网膜脱离转网脱专业组治疗，其中4眼行网脱手术，5例局限性脱离行光凝。术后对患者进行10～20个月的随访观察，未发现原病变加重或出现其他严重病变的报告。未行手术者随访丢失。

    3  讨论

    我国是世界上近视眼发病率较高的国家之一，近年来大量近视患者普遍接受了LASIK手术，据估计每年手术近100万人。然而，由于医师的经验、医疗设备的配置及日常工作量较大等各种条件限制，时常忽略术前对眼底情况的详细检查和及时处理，为LASIK术后的长期效果埋下隐患，甚至能够见到术后短期发现视网膜脱离。故而，术前详细的眼底检查十分重要。

    以往认为，高度近视眼视网膜玻璃体变性发生率较高，包括玻璃体液化、增殖，视网膜变性及裂孔等［3］。均为造成视网膜脱离的高危因素。研究表明，近视眼中眼底病变的发生率为18.02%，与以往文献研究基本相符［4］，不同屈光度数的近视眼均可出现各种视网膜变性、裂孔及网脱，高度、超高度近视略高于中低度近视。提醒广大屈光医师，术前眼底检查仅仅关注高度或超高度近视远不能满足临床要求。尤其是中低度近视，由于自身手术条件较好，期望值高，倘若由于眼底病变影响手术效果，容易引发医患纠纷。

    我们的资料中，778眼眼底病变，394眼未经特殊处理直接手术，26眼在氩激光光凝后1～6个月间接受LASIK手术治疗，均效果良好，未发现原病变加重和产生其他严重病变的报告分析。这表明，通过详细的眼底检查和及时的对症处理，能够及时发现和预防可能出现的眼底病变，提升手术安全性。

    笔者认为根据术前检查眼底的情况，可以将准备接受LASIK手术的患者划分成三类：可以实施手术，经过适当治疗可以实施手术和不能实施手术。①可以实施手术的适应证：小于一个象限或散在的霜变、格子变性；局限性视网膜前增殖；轻度玻璃体增殖，无直接牵拉视网膜。②需要接受光凝处理的情况：大于一个象限的霜变、格子变性；中度、重度薄变、囊变或混合变性者；视网膜干性裂孔，或伴有周围浅网脱者；玻璃体增殖，局限网膜牵拉，牵拉处视网膜平伏，无视网膜下增殖。光凝3周后检查，见变性区已包围、裂孔封闭，色素沉着，无其他病变出现，可以实施手术。③不宜实施手术的患者：广泛变性、混合变性；玻璃体增殖，明显牵拉视网膜者；广泛视网膜前、视网膜下增殖者；较大裂孔，尤其是马蹄形裂孔，有盖，边缘翘起，周围视网膜颜色灰白；发现有网脱手术治疗适应症者，及时行玻璃体视网膜手术。

    综上所述，要求行LASIK手术的近视患者，各种程度近视者都有伴随玻璃体视网膜病变的可能性。术前详细了解患者眼底的情况，早期发现各种影响手术后视觉质量和安全的病变，并给予相应的治疗，可以为筛选手术适应证、选择手术时机和手术方式，减少医患纠纷提供有价值的参考。

    【参考文献】

    ［1］ 李镜海，肖 瑛.近视手术治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：64.

    ［2］ 徐广弟.眼科屈光学［M］.北京：军事医学科学出版社，2005：21.

    ［3］ 陈 兵，廉井财.LASIK前眼底三面镜检查及其意义［J］.眼视光学杂志，2001，3：10.