作者：陈照良
【关键词】 青光眼
Chen Zhaoliang
Department of ophthalmology，Chao Zhou municipal central hospital，Chao Zhou，521000.
【Abstract】 Objective To improve the treatment level of patients suffering from glaucoma accompanied by cataract.Methods Retrospectively analyse the postoperative control effects of intraocular pressure and the postoperaˉtive recovery conditions of visual acuity of42patients suffering from glaucoma accompanied by cataract cured with inˉtraocular lens implantation after trabeculectomy combined cataract extraction from the year1998～2003in our hospiˉtal.Results Corrected visual acuity when a month after operation:0.7～1.56cases，0.3～0.624cases，0.05～0.28cases，finger’s number before eye to0.044cases.Control conditions of intraocular pressure:1.33～2.80kPa34cases，<1.33kPa2cases，the intraocular pressure of2cases was controlled when applying0.5%Timolol eye drops.Conclusion There were good control of intraocular pressure and good recovery of visual acuity in the treatˉment of patients suffering from glaucoma accompanied by cataract with intraocular lens implantation after trabeculectoˉmy combined cataraet extraction，while the recovery of visual acuity was finished at the same time，but there was seriˉous inflammatory reaction after operation.
Key words glaucoma cataract trabeculectomy intraocular lens combined operation
随着白内障摘出，人工晶体植入术及小梁切除术的发展、改进和提高，对同时存在青光眼及白内障患者施行三联手术，即一次性完成眼压控制及复明手术已成为可能，但有的作者也有不同的看法 ［1，2］ ，我们自1998～2003年共施行小梁切除联合白内障摘出、人工晶体植入术治疗青光眼伴白内障病人42例，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组42例，男19例，女23例，年龄55～78岁，平均65岁。膨胀期白内障继发青光眼26例，慢性闭角型青光眼伴老年性白内障9例，慢性单纯青光眼伴老年性白内障5例，疑恶性青光眼2例，后2例因急性充血性青光眼在某医院施行抗青光眼手术，术后第4天眼痛加重，眼压升高，术后第6天及8天转我院，见前房消失，晶体灰白色混浊。入院时眼压3.73～8.82kPa，平均5.47kPa。术前视力0.04～0.06者16例，眼前手动18例，光感8例。
1.2 方法 入院后静滴甘露醇，每日2次，口服醋氮酰胺，眼局部滴0.5%噻马心胺，炎症反应较重者加口服强的松控制。42例中39例术前眼压降至3.34kPa以下，3例加口服50%盐水甘油、眼压仍达4.47kPa以上。术前先测量眼轴、角膜曲率，然后按SRK公式计算植入人工晶体度数。在各类药物控制眼压的情况下，2%利多卡因及0.75%布比卡因等量混合液10ml作局麻，间歇按压眼球10min，使眼球“软化”。10点～2点钟方位靠近角巩缘剪开结膜―Tenon囊组织，向后分离，12点钟方位处作4×3mm 2 、约1/3～1/2巩膜厚度、以角巩缘为基度的板层巩膜瓣，10点～2点钟方位半层切开角膜缘（其中2例选颞侧切口）。12点钟处作全层切开2mm，粘弹剂形成前房，撕晶体前囊膜、D≈6mm，角巩缘切口全层切开，常规摘出晶体核，冲吸净残留皮质后植入人工晶体于囊袋内，将襻转至水平位置，缝合角巩缘切口，冲吸净残留粘弹剂，缩瞳后于板层巩膜下、角巩缘切口后唇作1.5×1.5mm 2 角巩缘组织切除（包括小梁组织及巩膜静脉窦），相应处作虹膜周切，巩膜瓣间断缝合4针，潜行于结膜下把Tenon囊切口水平褥式缝合4针、固定于角巩缘处。术毕球结膜下注庆大霉素2万U、地塞米松2mg。术后滴0.025%地塞米松及泰利必妥眼药水每天各5次，共0.5～1个月。
2 结果
42例除3例术中少许前房出血、术中给予止血后清除外，余均顺利，无出现后囊膜破裂等其它并发症。术后随访3～15个月，情况如下。
2.1 术后矫正视力 术后随访视力均较出院时明显提高，特别在出院1个月内提高最明显。术后3个月复查矫正视力:0.7～1.5者6例，0.3～0.6者24例，0.05～0.2者8例，眼前指数至0.04者4例，后2者均是青光眼急性发作后0.5个月才就诊或晚期慢性青光眼，术后检查发现视乳头出现明显萎缩。
2.2 术后眼压控制情况 术后34例眼压始终控制在1.33～2.80kPa之间，4例术后第1天出现高眼压，有1例达4.05kPa以上，给静滴甘露醇250ml及球结膜下注射地塞米松2mg后迅速得到控制，以后眼压一直保持正常。2例眼压一直在1.33kPa以下，前房较浅，超声波检查未发现脉络膜剥离。2例需长期用0.5%噻马心胺眼药水滴眼才能控制眼压。
2.3 术后并发症 术后出现角膜线状混浊27例，前房炎症细胞反应26例，前房胶冻样渗出物11例，后者给球结膜下注射地塞米松、3天后吸收;浅前房2例，未发现脉络脱离或后发性白内障等。
3 讨论
以前在治疗青光眼伴有白内障的病人一般均先作抗青光眼手术，然后再根据白内障的发展情况，再择期行白内障摘除及人工晶体植入术，这样患者必定相当时间处于低视力状况，在这段时间里给患者的工作及生活带来很多不便，同时由于晶状体的存在以及白内障某个病程由于晶状体膨胀极容易引起瞳孔阻滞、大大降低抗青光眼手术的成功率。另外，对于较晚期的白内障、由于青光眼发作的关系，引起晶体囊膜通透性增加，部分溶解的晶体皮质漏入前房也有引起葡萄膜炎的危险 ［3］ 、在临床上此种情况较常见。由于混浊、肿胀的晶体仍存在，对于小眼球、小角膜者也容易引起恶性青光眼 ［4］ 。本文对42例青光眼伴白内障患者采用小梁切除联合白内障摘出、人工晶体植入术正是为了去除这一混浊、肿胀晶状体所带来的这些潜在不利因素。
42例术后随访3～5个月、眼压保持在正常范围内38例，占90%，2例低眼压、超声波检查未发现脉络膜脱离，可能与睫状突房水分泌功能受损有关。2例眼压偏高，后者仅用0.5%噻马心胺治疗即能控制，这说明该联合手术在控制眼压能取得很好的效果。在恢复视力方面，42例中术后3个月矫正视力0.7～1.5者6例，0.3～0.6者24例，合计30例，占71.4%0.05～0.2者8例、眼前指数～0.04者4例，后2者术后检查、均发现视神经乳头萎缩，说明视力差是由于术前眼压较长时间未能得到有效控制所致。可见该联合手术在恢复视力方面也能取得令人满意的效果。然而42例病人中术后大部分出现较重的炎症反应（其中角膜以线状混浊27例、前房炎症细胞渗出26例、胶冻样渗出物11例，后者经球结以下注地塞米松后短时间内吸收，未引起虹膜粘连和机化膜形成）。这可能与该联合手术相当部分病例是在青光眼急性发作后炎症反应仍较重的情况下手术有关，以及由于三联手术同时进行，手术创伤较大所致，所以术后加强抑制炎症反应的治疗显得非常重要。
综上所述，小梁切除联合白内障摘出、人工晶体植入术在治疗青光眼伴白内障患者，对其眼压控制，实现视网膜、视神经应有的视力是可靠和有效的，但术后炎症反应较重是其不足之处，后者可通过球结膜下注射地塞米松得到控制。
参考文献
1 Mccartney DL，et al.Ophlhalmology，1998，95:754.
2 魏勇.青光眼合并白内障分期手术与联合手术比较.中国实用眼科杂志，2002，2:136.
3 葛坚.眼科学，北京:人民卫生出版社，2002，126.
4 郑建中.眼科临床实践，北京:人民卫生出版社，1987，161-162.
（收稿日期:2004-07-12）
作者单位:521000广东省潮州市中心医院眼科 |
