作者：丁体英，聂晓东，高琴琴，纪丽萍 作者单位：河南省人民医院眼科， 河南 郑州 450003
【摘要】 对15 例 急性视网膜坏死综合征病人在发病的不同时期行药物、激光或玻璃体视网膜手术治疗，同时给予针对性的护理。结果在急性期得到及时治疗的病人，视网膜复位率达85.0％，视力改善率75.0%；晚期或复发病人术后视网膜复位率为57.0％，视力改善率43.0％。提示早期诊断、治疗及全面细致地护理，对改善急性视网膜坏死综合征病人的预后有重要作用。
【关键词】 视网膜坏死综合征急性；玻璃体视网膜手术；护理
急性视网膜坏死综合征(ARNS) 是近年来逐渐被认识的一种严重的致盲性眼病，起病急、进展快、预后差，早期及时正确的诊断、治疗和护理，对挽救病人视力十分重要。我科自1995年2月至2002年6月收治ARNs15例（21眼），现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组15例(21眼)中，男8例(11眼)、女7例（10眼），年龄15~72岁 ，平均41.4 岁。单眼发病9例，双眼同时发病1例，双眼先后发病5例，其中第2眼在6个月以内发病4例，1例第2眼于3年后发病。
1.2治疗方法
1.2.1药物治疗：急性期病人一经诊断即行抗病毒、抗炎、抗凝及辅助治疗。采用①无环鸟苷（ACV）500 mg静脉滴注，1次/8h, 共用10 d,以后改口服ACV200mg, 5次/d共服6周。②应用糖皮质激素。地塞米松10 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，3 d后改口服泼尼松60 mg，每晨顿服，连续服用2周，以后逐渐减量，每次减5 mg 5 d减1次，减至20 mg，维持2～6周。眼前段炎症剧痛者可局部应用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂等。③抗凝剂。本组病人多有凝血机制障碍，无禁忌证者予阿斯匹林50 mg 口服，3次/d 。④辅以吲哚美辛25 mg口服，3次/d，维生素类如20mg维生素Bcmα#、维生素B1口服，3次/d；神经营养类药物如腺苷B12500 mg口服，3次/d, 如出现并发症则给予相应处理。
1.2.2激光治疗：药物治疗1个月后，多数病人进入缓解期，此时眼前节炎症逐渐减轻或消退，视网膜渗出吸收。对无明显增生及裂孔者，行预防性光凝，在病变区后缘正常视网膜做2～3排光凝斑，起到拦截堤坝的作用。
1.2.3手术治疗：对有玻璃体增生膜但无视网膜脱离者，行预防性玻璃体切割，光凝及环扎术；对已继发视网膜脱离及增生性玻璃体视网膜病变者，行晶状体玻璃体切割术，同时根据情况辅以冷冻、环扎、眼内激光气体或硅油填充术。
1.3结果
①本组11例(14眼)为急性期病人，其中8例单眼发病，2例在6个月内先后发病，1例双眼同时发病，入院后接受正规药物治疗，1个月后10眼病情缓解, 其中7眼行预防性光凝治疗，3眼行预防性玻璃体切割联合光凝术。 14眼中共8眼继发视网膜脱离而接受玻璃体视网膜手术，最后一次随诊复查结果：视力Va≥0.5者2眼，Va≥0.1者 7眼，Va≥0.02者4眼，无光感者1眼。术后视网膜复位率85.0％ ，视力改善率75.0％。②4例（7眼）为晚期病人，均未接受抗病毒治疗且均以发生增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离，其中1例为单眼发病，3例为双眼先后发病，均行玻璃体切割联合视网膜复位术，最后随诊结果：视力Va≥0.1者1眼，Va≥0.02者2眼，仅存光感者1眼，无光感者3眼术后视网膜复位率57.0%，视力改善率43.0%。
2护理
2.1急性期护理
ARNS病人起病急骤，多有患眼红痛、畏光、视力严重下降。眼部充血尤其是睫状充血明显，角膜后沉着物（KP），前房及玻璃体渗出、浑浊、浮游细胞，视网膜水肿、伴黄白色渗出坏死灶由周边部向后极部发展，视网膜血管特别是动脉变细呈串珠状，以至部分或全部闭塞。口服泼尼松剂量大、疗程长，不良反应多。故用药前注意询问病人有无高血压、糖尿病、结核、精神病等病史。护士在发药时即向病人做好解释工作，包括服药的必要性、具体服药的时间和剂量等，治疗过程中应观察病人局部和全身状况，以及时发现问题并向医生汇报。静脉穿刺力求一针见血，尽量减轻病人长期治疗中的痛苦。
2.2术前护理
2.2.1术前准备：了解病人的既往史，如有无疱疹病毒感染史，高血压、高血脂、糖尿病、结核、胃十二指肠溃疡等病史；了解心、肺、肝、肾功能及病人视功能情况。参加术前讨论会，了解手术具体步骤，配合术前准备及各项检查，做到心中有数。
2.2.2心理护理：本组病人因视力下降严重，术前又经过长期的药物治疗，且部分是复发甚至多次复发，病人及家属均产生不同程度的忧虑、恐惧和无奈，既有强烈的复明愿望而求医心切，又对手术心存疑虑；尤其是面临失明威胁的双眼病者，产生悲观绝望心理，甚至丧失生活信心。①耐心向病人及家属讲解ARNS的相关知识，简单介绍手术操作及目的，使之了解手术治疗的必要性。②介绍国内外对ARNS治疗的新进展和前景以及我科目前的治疗水平，增强病人对医护人员的信任，鼓励和安慰病人，使其树立战胜疾病，重获光明的信心。③介绍同种疾病治愈者的情况，减轻其心理负担。④保持病房安静整洁，为病人创造一个舒适的环境，对睡眠不佳者，酌情给予镇静剂。
2.3术后护理
2.3.1术后体位：ARNS视网膜脱离后用气体（包括膨胀气体）或硅油玻璃体腔内填充。术后根据视网膜脱离的位置采取侧卧、低头或俯卧以保持裂孔最高位，以利用气体和硅油的浮力和表面张力顶压、支撑和展平视网膜，促进裂孔封闭和视网膜复位。同时也可避免直立或仰卧时气体或硅油长期接触晶状体或角膜内皮（在无晶状体眼）而导致白内障、角膜内皮损伤，严重时角膜失代偿致大泡性角膜病变。
2.3.2病情观察：术后5 d内密切观察视功能、眼压、眼部炎症反应和眼底情况。①视功能。术后早期因炎症反应、刺激症状、惰性气体等原因，视力多较差，但应有5 m光感。如发现术眼无光感应立即报告医生，积极查找原因并做相应处理。术后无光感的主要原因有高眼压、眼内出血、视网膜血循环障碍、视神经损伤等。②眼压。ARNS术后眼压升高较常见，多因气体、硅油填充过量、瞳孔阻滞、细胞或组织碎片阻塞房角等原因所致。术后询问病人有无眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等眼压增高的表现，并及时测量眼压，如发现眼压增高，应积极处理。本组15例（21眼）术后眼压升高（＞21 mmHg）9例（11眼），经药物治疗均得到控制。③炎症反应。ARNS病人术前常存在全葡萄膜炎，故术后反应多较明显，尤其是晶状体切除者，要注意下方虹膜周边切除孔是否通畅，本组有2例(2眼)周切孔完全关闭，立即报告医生并行ND－YAG激光造孔，避免了继发青光眼、角膜变性等严重并发症。检查患眼有无结膜充血水肿，有无角膜水肿、有无前房渗出及有无分泌物、患眼疼痛加剧等，以早期发现和排除术眼感染。本组均未发生术后感染。④眼底检查。术后3d内，每日用间接检眼镜做眼底检查，主要观察视网膜是否平复，裂孔是否封闭，有无眼内出血及眼内填充物的情况。
2.4出院指导
①用药指导。教会病人正确的点眼药方法，嘱其按时用药，激素正确减量，并注意眼部卫生。②体位与活动。注气和硅油填充者仍应保持裂孔高位约1个月，原则上不限制日常活动，但要避免剧烈活动，以免玻璃体填充物随体位变化冲击视网膜，形成新裂孔而致网脱复发。③定期复查。出院后1个月内每周复查1次，以后再根据具体情况而定，如出现急性红痛、视力下降眼前黑影等症状，随时来院检查。因部分ARNs为双眼发病，且行预防性激光或玻璃体切割术后仍有部分病例发生视网膜脱离，临床上也不乏静止后又复发的病例，所以必须给患者讲明随诊观察的必要性。
3讨论
急性视网膜坏死综合症是一种严重危害视力的复杂眼病，涉及角膜病、青光眼、白内障葡萄膜、玻璃体、视网膜及视神经病变等几乎眼科所有领域，以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜血管炎、视网膜坏死为主要特征。研究表明，疱疹病毒包括水痘-带状疱疹病毒（VZV）及单纯疱疹病毒(HSVⅠ,HSVⅡ)等的感染是本病的主要原因[1,2] 。本病的预后与早期诊断、及时正确治疗密切相关。在早期仅出现局限性视网膜病灶时即给予抗病毒及糖皮质激素治疗，可长期保持良好视力，且双眼发病率明显减少。本组在急性期得到正规治疗的病人与晚期相比，视网膜复位率及视力改善率均有极其显著的差异，双眼发病率也显著低于文献报道［3］。
【参考文献】
［1］Duker Js,Blumenkranz MS. Dignosis and management of the acute retinal necrosis syndrome［J］. surv ophthalmol,1991，35：327.
［2］Van Gelder RN, Willig JL, Holland GN, etal .Herps Simplex Vilus type 2 as a Cause of acute retinal necrosis syndrome in youny patients［J］. Ophthalmolosy,2001,108：869.
[3]傅东江，王文吉，蔡松年. 无环鸟苷治疗急性视网膜坏死临床分析［J］.中华眼底病杂志，1995，11（4）：99. |
