作者： 黄厚斌 北京中国人民解放军总医院眼科
Horner’s综合征是由于支配瞳孔运动的交感神经麻痹所致的传出性瞳孔运动障碍。眼交感神经通路三级神经元的任何一级受到损伤都可引起Horner’s综合征，典型表现有：瞳孔缩小、瞳孔不等、瞳孔散大迟滞、眼睑下垂、眼球内陷、颜面无汗等，先天性者还有虹膜异色。 Horner’s综合征的诊断特别是定位诊断是非常重要的，也是诊断Horner’s综合征、明确病因、制定治疗方案所必需的。
但是笔者发现在2004年出版的权威眼科巨著《中华眼科学》中关于Horner’s综合征的定位诊断[1]，似乎有很大的疑问。因此笔者斗胆在此提出来，请诸位眼科同道和专家批评指正。支配瞳孔运动的交感神经有三级神经元：一级神经元（中枢神经元）自下丘脑发出，走行于脑干网状系统和颈髓中间外侧核柱；二级神经元（节前神经元）自脊髓颈8至胸1（睫状脊髓中枢）水平发出，出脊髓，沿脊柱两侧上行，达肺尖，在颈部与颈总动脉伴行；第三级神经元（节后神经元）从位于颈总动脉分叉处的颈上交感神经节发出，通过海绵窦，经眶上裂入眶。由于三级神经元的病变均可引起Horner’s综合征，因此明确患者的病变部位位于哪一级神经元是非常重要的。《中华眼科学》中是按以下的方法进行三级神经元的定位的[1]： 4%的可卡因，每3分钟滴眼一次，共三次，然后每15分钟观察一次瞳孔，根据瞳孔能否散大决定病变的部位。正常人滴用可卡因后瞳孔散大，如病变位于交感神经第一级神经元也可使瞳孔散大；但如病变位于第二和第三级神经元，则瞳孔不会散大。再以0.1%肾上腺素每3分钟滴眼一次，共三次，然后每15分钟观察一次瞳孔。正常人瞳孔不散大，如病变位于第三级神经元瞳孔散的最大，而第一、第二级神经元瞳孔则无反应。根据可卡因、肾上腺素试验，则可以将病变的确切部位定出来。即：可卡因使瞳孔散大，而肾上腺素无反应者病变在第一级神经元；可卡因不能使瞳孔散大，而肾上腺素能使瞳孔散大者，病变在第三级神经元；对二者均无反应者，为第二级神经元病变。 药物散瞳试验对Horner’s综合征的定位诊断 第一级神经元（中枢性） 第二级神经元（节前性） 第三级神经元（节后性）可卡因 ++ - - 肾上腺素 - - +++ 笔者发现，以上论述存在以下几个问题：
1． 对于Horner’s综合征的患者，无论病变在哪一级神经元，可卡因均不能使瞳孔散大；
2． 0.1%肾上腺素滴眼能使正常人瞳孔散大。眼科医生都知道：在眼科手术如翼状胬肉等术中运用肾上腺素会使瞳孔散大；笔者专门用0.1%肾上腺素给正常人点眼进行试验，30分钟后，瞳孔均散大。因此使用可卡因试验和肾上腺素试验是不能对Horner’s综合征进行定位诊断的。 实际上没有药物能将节前病变与中枢性病变区别开来[2]。 正确的Horner’s综合征诊断的瞳孔药物试验包括以下两个方面[3，4]：
1．Horner’s综合征的确定可卡因试验（cocaine test）：对于临床上疑诊为Horner’s综合征的患者，可用这一试验明确诊断。可卡因阻断交感神经末稍重摄取去甲肾上腺素，使得运动终板的这一神经递质增多。正常眼滴用2滴10%可卡因后可引起瞳孔散大，在暗光下于45~60分钟达到最大。患者在等待可卡因试验过程中需保持清醒、活跃（如可以走动以保持这一状态）。而在失交感支配的瞳孔则没有散大反应。如果可卡因试验后瞳孔散大超过0.8mm，就极有可能患Horner’s综合征（几率约为1000:1）。临床工作中，因为小于1.0mm的瞳孔直径的变化不容易测量出，因此临床上一般以1.0mm作为判断标准。另外，由于可卡因不容易获得，近年发现可以采用apraclonidine试验来诊断Horner’s综合征[4~8]。 Apraclonidine（阿伯拉可乐定、阿普可乐定，商品名为Iopidine）是选择性α2肾上腺素能受体兴奋剂，高浓度时也能刺激α1肾上腺素能受体。它与溴莫尼定（Brimonidine，即大名鼎鼎的Alphagan阿法根）是一类药。临床常用浓度为0.5%和1%，已广泛应用于青光眼患者的降眼压治疗。Apraclonidine可造成Horner’s综合征患者逆向瞳孔不等，即使患眼瞳孔散大，而不影响正常眼瞳孔或使正常眼瞳孔轻微缩小。据推测这是由于Horner’s综合征同侧的瞳孔开大肌的α1受体存在去神经支配高敏感性所致。但这一试验的敏感性只有88%。
2．定位[3，4] 第三级神经元损害的Horner’s综合征与第一、二级神经元损害的Horner’s综合征可以通过氢溴酸羟苯丙胺（帕勒德林, 新麻黄，hydroxyamphetamine hydrobromide, hydroxyamfetamine hydrobromide, paredrine, oxamphtamine）试验加以鉴别。而且在可卡因试验后至少48小时才可以进行这一试验。羟苯丙胺促使储存在神经末稍的去甲肾上腺素释放，从而使正常瞳孔散大。节后神经元去神经支配2周后，神经末稍就会被破坏，滴用1.0%羟苯丙胺后就不会产生瞳孔散大反应。在去神经支配的这一段时期内，节后神经元损害的Horner’s综合征会表现出去神经支配的过度敏感性，此时滴用肾上腺素类药物，如1%苯肾上腺素（phenylephrine）、1%Polhedrine、羟苯丙胺的N-甲基衍生物等，瞳孔散大反应会比对侧正常眼更显著。第一、二级神经元损害的Horner’s综合征根据它们的伴随症状（“company it keeps”）鉴别。 另外，在《中华眼科学》的《瞳孔的药物反应》这一部分中也还继续提到“应用肾上腺素滴眼，不能使正常人瞳孔散大”[6]，笔者认为这需要进一步斟酌。 以上是本人对Horner’s综合征瞳孔试验的一点质疑，欢迎各位同道批评指正。 |
