眼科血证四期论治的研究思路
中国中医眼科杂志 1999年第3期第9卷 思路与方法
作者：王明芳 张宗端 苟立成
单位：成都中医药大学附属医院眼科(四川610072)
眼科血证是指以眼部发生出血性病变为主要临床表现的各种血证的总称。见于眼睑出血、结膜下出血、前房、玻璃体积血和视网膜出血等出血性眼病〔1〕。各种出血性眼病在症状、体征和病理改变等方面各有其形态特征。尽管出血部位不同，但具有相同的病因病机，具有从出血到吸收，消散或遗留病灶的相同发展过程，具有出血灶颜色由红→紫→黄→白改变的一般规律。为探讨眼科血证的共同治疗原则，根据出血性眼病的发生发展规律，我们提出将眼科血证划分为出血期、瘀血期、死血期和干血期的研究思路，以供眼科同道参考。
1 理论溯源与立论依据
多年来，常对眼科血证按出血不同阶段的具体特征分早中晚3期进行论治。但3期论治方法比较笼统，不能真正全面清楚地揭示出血性眼病的发生发展规律，特别是对中晚期离经之瘀血成为第二病因，加重眼组织的损害而影响视力的论述尚少，对瘀血日久所形成的膜状物和机化灶缺乏有明确针对性的治疗方案。有鉴于此，笔者根据多年临床对眼科血证规律的观察和研究系列血证处方的体会，揣摩唐宗海《血证论》“止血，消瘀，宁血，补虚”四法立论之旨，提出眼科血证四期论治的研究思路。
唐宗海治血四法强调治血必先宁血降气，引血归经，后期宜滋养阴血，以收全功。该理论探源于内难仲景，集历代医家之所长，补唐以后医书之不及，实为通治血证之大纲〔2〕。然而，此四法专为内科“吐血”而设，虽其止血、消瘀二法完全适用于眼科血证的出血期和瘀血期；宁血、补虚法亦可参合各期施治，但因眼科血证的特殊性和历史条件所限，唐宗海未对死血和干血提出明确治疗措施。眼科文献对出血和瘀血论述颇多，不再赘述。唯死血和干血在历代眼科专著与文献中未见提及。
死血之词最早见于元·《丹溪心法》所述“死血心痛”，指因瘀血、死血引起的胃脘痛。《医钞类编》指死血为停留于肝引起胁痛的恶血。《杂病源流犀烛》对此作过详细论述：“死血，由恶血停留于肝，居于胁下，以致胁肋痛。按之则痛益甚”。死血发生的关键在于恶血停留不化。死血停留于肝可引起胁痛。停留于胞睑、白睛可引起目痛不舒；停留于黑睛与黄仁之间或神膏之内则遮闭神光发越，损伤目力。故瘀血停留于目久久不化可出现死血期。
干血之症最早载于《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》篇“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”此处干血因虚劳日久不愈，经络气血运行受到影响，瘀血停留体内日久而形成。“血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错；不能以营于目，则两目黯黑”(程林·《金匮要略直解》)。笔者将干血移用于眼科血证的最后一期，用以反映久病正伤和瘀血不去，脉络不利，目失所养，预后不良的特征。
2 分期要点和论治思路
2.1 出血期止血活血
出血期指发生出血后15天内，出血开始或有反复出血倾向。临床见眼睑青紫肿痛；结膜下点、片状新鲜出血，色若胭脂；前房见血平面或浮游血细胞；玻璃体内鲜红色血块或见絮网状混浊；视网膜有点片状鲜红出血或以视盘为中心放射状出血。出血原因多责之于气与火。气有气虚与气滞，火有实火与虚火。《景岳全书·杂证谟》云：“动血之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。”治疗均以止血为要，基础方选生蒲黄汤(生蒲黄、旱莲草、郁金、丹参、牡丹皮、荆芥炭、生地、川芎)或宁血汤。前方具止血不留瘀的特点。因离经之血为瘀血，在止血同时应佐以活血，促进其吸收与消散而不致瘀血停留为患，故本方尤适于出血期。若实火伤络，突然发病，出血量多，舌红、苔黄，脉弦数，酌加夏枯草、白茅根、侧柏叶等清热止血；虚火伤络，血色鲜红，量较少，伴五心烦热，口干，舌红、少苔，脉细数，可加知母、黄柏、北沙参等以滋阴降火；气虚不摄者，伴见乏力，舌淡、苔薄白，脉沉，常加南沙参、黄芪、山药、茯苓等益气摄血；气滞不通，瘀血阻络，伴情志抑郁，两胁胀满者，宜加香附、青皮、枳壳等加强行气解郁之力。
2.2 瘀血期活血化瘀
瘀血期多于出血后15天到45天，此期无新鲜出血。眼睑血肿逐渐消退，皮肤色泽淡黄或皮色如常；结膜下出血色泽由紫红渐变为桔黄、黄色或完全消退；前房积血部分吸收或呈暗红，甚者角膜血染呈淡黄色；眼底见暗红出血及渗出灶。眼睑及结膜下出血在此期经治疗或自行消散吸收，而无死血、干血期表现。因瘀血不去，新血难生，日久可生变证，故此期治疗应从气血瘀滞和气虚血瘀两方面着手，以活血化瘀施治。气为血帅，血为气母，气滞则血瘀，血瘀亦可致气滞，且出血之后常致视物不清，使患者心情抑郁，故应辅以行气解郁。轻者可选桃红四物汤加减，重者用血府逐瘀汤加减。二者均能祛瘀生新，活血而不耗血，为眼科血证常用方剂。气虚血瘀多见体虚多病者，治以益气活血，常以补阳还五汤加减(黄芪、南沙参、山药、茯苓、丹参、赤芍、川芎、红花、郁金等)。
2.3 死血期宜痰瘀同治
死血期多见于出血后约45天到75天。症见：角膜血染面积缩小，呈黄白色混浊；虹膜表面可见黄褐或白色机化物；玻璃体内见团块状黑色混浊或有少许白色机化条索；眼底见暗黑色瘀血或白色渗出斑，瘀血日久可累及黄斑，出现黄斑囊样水肿。若死血不去新血不生，目内脉络丛生，又可发生新生血管性青光眼。即乌风内障。黄斑囊样水肿和乌风内障均属血病及水，为出血之后瘀血作为第二病因对视网膜的损害所致。正如《血证论》所言：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也”，“血积既久，其水乃成”，“脉不通则血不流，血不利则为水”。结合久病的多瘀多痰之说，此期辨证着眼瘀、痰、水三者，以痰瘀同治、水血同治立法。治瘀仍用血府逐瘀汤为基本方。若眼底硬性渗出较多，有死血停留，为痰瘀同病，当合用二陈汤化裁；若黄斑囊样水肿及软性渗出，或脉络丛生，玄府阻塞致乌风内障者，为水血同病，宜合五苓散加减。死血期因有恶血停留，顽固不化，故宜加三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血化瘀。
2.4 干血期宜扶正散结
干血期发生于出血后75天以上。主要表现为玻璃体内白色机化物或有增殖性网脱；眼底仅为机化灶或有少许死血，视网膜色泽呈暗黄色或秽浊，或见目系色淡；脉络闭塞呈白线条状改变。此期因眼内组织经受瘀血长期损害，玻璃体浓缩、液化，视网膜功能受损，正气已虚，同时有难以消散之增殖机化物，表现为虚实夹杂之证，故以扶正散结、标本兼治。扶正为唐宗海治血“补虚”之法，宜从补益气血、滋补肝肾两方面入手。对前者，因干血日久，气血两亏，应气血双补，常以八珍汤加减；对后者，因血伤及精，精血同亏，表现为肝肾不足之头晕耳鸣、腰膝酸软等症，宜补肝肾、益精血，故选寓滋补与活血于一体的驻景丸加减方〔楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、车前子、紫河车(粉)、生三七等〕化裁。软坚散结主要从化痰散结、祛瘀散结、消食散结三方面入手，分别选用浙贝母、海藻、昆布、半夏和三棱、莪术、水蛭、虻虫、穿山甲及山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等药物。三种软坚散结药常需联合，并与扶正明目方药配合使用，以促使机化物的消散。若机化物日久不散，则手术治疗。
3 临床研究与展望
眼科血证具有从出血期、瘀血期到死血期、干血期的发展规律，尤其以眼底出血表现最为典型，中医辨证施治亦最具特色。当然，不少病例可经及时治疗或出血自行吸收，不出现死血期、干血期。正确掌握好使用活血化瘀法的时机和力度尤为重要。正如《血证论》所言：“凡治血者必先以祛瘀为要”，活血化瘀法在眼科血证治疗全过程中有着重要地位。在出血期，若一味止血可致瘀血停滞或“冰伏”，造成日后吸收困难，应以“四塞一活”即四分止血一分活血的比例施治，可改善视网膜微循环并促进积血早日吸收。在瘀血期则应把握活血化瘀的有利时机，可予“二塞三活”甚至“一塞四活”的比例施治，如此可改善视网膜的缺氧状态，防止视网膜胶质和色素上皮等组织增生〔3〕。从而减少变证发生或阻止病情发展至死血期、干血期。在死血期、干血期亦应注意使用活血化瘀药去除死血、干血对视功能的损害，促进机化增殖物的消散，均有重要意义。
近年来，眼科血证的研究成为眼科界关注的热点之一，并取得了如川芎嗪、血栓通、葛根素等新药开发的成果。我院在这方面的研究如Q-开关红宝石激光多脉冲辐照法制作激光性眼内出血动物模型和第三类新药丹红化瘀口服液的研制，在眼科血证的实验研究和临床治疗方面取得的成绩已获眼科同行认可。如何利用现代科学技术手段，深入研究眼科血证的发生发展及损伤机制。特别是研究瘀血作为第二病因产生变证造成视功能损害的机制，并探索出血各期的中药疗效、药效学及作用机理等，也是眼科血证的研究方向和重要课题。眼科血证的四期论治研究思路可为这方面的研究提供一种新的实践方法和研究尝试。
参考文献
1 韦秀菊，张邓民，王瑞岐，主编.出血性眼病的诊治.北京：中国中医药出版社，1995.38
2 张子珍.唐宗海治血四法与眼科血证.中西医结合眼科杂志，1996，14(3)：184
3 李全智，编著.眼底出血.乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社，1993.94 |
