【摘要】 探讨波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）治疗中低度近视眼的临床疗效。
方法：随机选取欲行LASIK治疗的符合条件的中低度近视患者158例进行前瞻性研究，分别对40眼使用波前像差联合非球面切削程序（A组），38眼使用Q值优化的非球面切削程序（B组），39眼使用波前像差程序（C组），41眼使用标准切削进行LASIK手术（D组），比较术前和术后1，3，6mo的波前像差值、裸眼视力、最佳矫正视力和验光值。
结果：158例研究对象中所有患者手术均成功，在术后6mo随访期间无1例患者发生严重的并发症，4组间比较手术的精确性、安全性、有效性无统计学差异(P>0.05)；术后6mo A组总高阶像差均方根值和球差均方根值较其它3组小。
结论：与标准的LASIK、单独使用波前像差或Q值优化的非球面切削技术相比波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的LASIK手术更能有效地减少术后高阶像差的增加、改善术后视觉质量。
【关键词】 非球面 像差 LASIK 近视
0引言
传统的准分子激光治疗在矫正近视和散光的同时也引起了术后角膜表面形态的变化（角膜表面球面化），从而引起术后高阶像差的增加（球差），不同程度的影响了患者的视觉质量。波前像差技术的目的是矫正患者术前的高阶像差，非球面的激光切削是为了保持术后角膜的非球面性，从而尽可能减少手术引起的球差。因此理论上认为波前像差联合非球面切削技术不但可以减少术前的高阶像差而且减少手术引起的像差，提高患者的术后视觉质量。
1对象和方法
1.1对象
200610/200704在我院行准分子激光手术并有6mo以上完整随访记录的中低度近视散光（近视度数≤6.00D，散光度数＜3.00D）患者，每例患者的右眼纳入研究，年龄18～35岁，术前最佳矫正视力≥1.0，暗适应下瞳孔直径为6.0mm时，高阶像差均方根值≥0.30μm，且超声测厚中央角膜厚度≥500μm。满足以上条件的患者采用随机数字表法分为4组共158例，分别接受波前像差联合非球面切削的LASIK手术（A组，40例），Q值优化的非球面切削引导的LASIK手术（B组，38例），波前像差引导的LASIK手术（C组，39例），标准的LASIK手术（D组，41例）。A组平均年龄（26.7±5.8）岁，B组（27.1±4.8）岁，C组（26.9±5.2）岁，D组（26.4±6.1）岁，4组间年龄差异无统计学意义（P=0.821）。A，B，C，D组术前等效球镜度数分别为（3.86±1.78）D,（3.46±1.62）D, （3.98±1.58）D,（3.59±1.68）D；4组间差异无统计学意义（P=0.391）。
1.2方法
术前常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼屈光度、角膜地形图、角膜中央厚度、眼前节、眼底、眼压、明暗状态下的瞳孔直径、像差。根据术前检查结果应用德国Zeiss公司Mel 80准分子激光仪进行治疗，计划LASIK保留角膜中央基质床厚度≥280μm。跟踪时间为术前和术后1，3，6mo，所有跟踪检查项均由同一名医师完成。采用国际标准视力表，主观验光法获得裸眼视力（uncorrected visual acuity, UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BSCVA）、球镜度数、柱镜度数和等效球镜度数。采用WASCA Analyer波阵面像差仪（德国Zeiss公司）客观测量4组患者手术前后眼的波阵面像差。测量在暗室环境里、自然瞳孔状态下进行，所有检查均由同一个人操作。每眼重复检查5次，最后选择高阶像差图形及均方根（RMS）重复性最好、像差仪验光球镜度数与主观验光球镜度数差异小（0.50D以内）、原始摄图中心三轴（X、Y、Z）对焦理想的一次检查结果，录入该研究，记录瞳孔直径为6.0 mm时眼总高阶像差值以及球差均方根值。
统计学处理：本研究采用组间方差分析，采用SPSS 11.5软件包对所有入选数据进行统计学分析。
2结果
2.1一般情况
全部患者手术进行和术后恢复顺利，角膜瓣均制作成功，无碎瓣、游离瓣等不良瓣的情况，术后观察角膜瓣无明显水肿，无危害视力的并发症发生。
2.2精确性、安全性、有效性比较
术后6mo虽有少数患者出现过矫或欠矫但所有患者的屈光度数都在±1.00D内，且4组之间比较无显著性差异（P＞0.05，图1）；术后6mo各组间裸眼视力无统计学差异（P＞0.05，图2）,术后最佳矫正视力方面4组间也无统计学差异（P＞0.05，图3）。
2.3高阶像差的变化
本研究比较了6.0 mm瞳孔直径下4组手术前后不同时间的高阶像差值，术前4组的总高阶像差、球差无显著性差异（P＞0.05）；术后1mo时所有患者的总高阶像差和球差较术前明显增加，以后逐渐减少，但不能恢复至术前水平。术后6mo时4组间总高阶像差和球差均方根值有显著性差异，A组高阶像差值和球差值较其他3组小(P<0.05，表1，2)。 表1 6.0mm瞳孔直径下4组手术前后不同时间的总高阶像差的RMS值（略）表2 6.0mm瞳孔直径下4组手术前后不同时间的球差的RMS值（略）
3讨论
作为目前角膜屈光手术的主流，传统的LASIK手术已逐渐普及，取得相当好的临床疗效，但仍有部分患者反映术后视觉质量下降，例如眩光、光晕、夜间驾驶困难等，视觉质量[1]的问题受到了越来越多的关注。随着研究的深入，人们了解到传统的准分子激光治疗在矫正近视和散光的同时使眼的高阶像差增加（主要是球差增加），从而影响了患者的视觉质量。影响术后视觉质量的高阶像差中，按其来源可分为术前业已存在的高阶像差，术后产生的像差和角膜修复愈合过程中新产生的像差3个部分。波前像差引导的LASIK手术能测量和矫正术前存在的高阶像差（第一部分）[2]；Q值优化的非球面切削LASIK手术能减少由于手术造成的角膜表面的球面化，维持角膜表面原来的非球面化，从而尽可能减少术后球差的增加（第二部分）。因此非球面切削和波前像差两种技术成为目前临床上十分关注的新技术，其理论上的优越性已经被许多医师接受。由于大多数准分子激光系统的局限性关于两种技术联合引导LASIK手术至今还没有文献报道。我院去年引进的德国Zeiss公司生产的Mel80准分子激光系统能创造性的将波前像差引导和Q值优化的非球面切削两种技术结合在一起进行准分子激光治疗。
本研究中158例患者术中经过顺利无1例发生严重的并发症，结果显示4组间术后6mo裸眼视力、屈光度数和最佳矫正视力差异无统计学意义（P>0.05），这说明波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的LASIK手术和普通的LASIK手术一样，具有良好的精确性、安全性和有效性,这与以往的报道[3]高度相似。
在眼科准分子激光手术中，评价波阵面像差与视觉质量相关的指标主要有总高阶像差、3阶像差中的水平彗差、垂直彗差和4阶像差中的球差。目前的研究显示，准分子激光原位角膜磨镶术术后眼总高阶像差、球差和彗差均较术前明显增加，其中球差增加更为显著[4，5]。Nio等[6]也表示在传统的近视眼准分子激光切削中，中央切削的角膜和周边未切削的角膜陡度的突然显著的变化是术后球差增加的主要原因，也是术后视觉质量下降的主要原因。是本研究中为了减少年龄、瞳孔大小、屈光度、切削直径对像差的影响，两组在年龄、屈光度数、术前高阶像差大小的选择和光学区大小相同的前提下，比较了术后高阶像差值，结果显示在本研究中4组手术均导致术后总高阶像差和球差增加，随着时间推移像差有所减少，但不能恢复到术前水平，但A组（波前像差+Q值优化的非球面切削）术后总高阶像差和球差的增加量明显低于其它3种LASIK手术（P<0.05），且B组低于C组，C组低于D组，表明波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的LASIK手术不但可以减少术前存在的高阶像差而且可以有效维持角膜非球面形态，减少术后球差的增加，从而提高患者的视觉质量；Q值优化的非球面切削模式（即维持角膜表面的非球面性，减少手术产生的像差）比波前像差引导的切削模式（即消除术前存在的高阶像差）更能减少高阶像差、球差的增加，即维持角膜表面的非球面性比消除术前的高阶像差更有意义，这与Xu等[7]报道的结果相一致，这可能由于以下原因影响了波前像差引导的LASIK的术后效果：(1)主动式跟踪系统的精确度、反映速度还不够高,导致术中患者眼球有移位时的激光切削不够精确。(2)术中无法判断虹膜平面是否处在水平位置,导致激光切削面(单纯球镜切削时)由正圆形变为类似椭圆形。(3)目前常用的跟踪系统仅对于眼球在X和Y轴(水平方向)的移动有跟踪作用,但对于Z轴(垂直方向)的移动却无法识别,以至激光切削组织的动态过程中,无法实时保证激光束精确地对焦。
综上所述，波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的LASIK手术作为一种新出现的激光术式,不仅具有良好的精确性、安全性和有效性,且更显确凿的手术优越性。在个体化切削时代到来之际,波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的LASIK将会获得更多的关注。本研究初步结果提示我们,一方面，要更加深入的进行波阵面像差和Q值优化的理论研究和应用基础研究,深化对波阵面像差、非球面切削和角膜屈光手术对波阵面像差和视觉质量影响的认识。另一方面,对于目前准分子激光角膜屈光手术热点的“个体化切削”要持谨慎态度,不能一味地追求所谓“超常视力”,而放弃其适应证的正确选择,根据本研究的初步结果，对于临床上角膜组织足够厚且术前高阶像差较高（高阶像差均方根值≥0.30μm）的患者应采用波前像差引导联合Q值优化的非球面切削的手术设计方案可能对提高视觉质量更有帮助。
【参考文献】
1褚仁远，戴锦辉,周行涛.要视力更要视觉质量.中国眼耳鼻喉杂志 2006;6:7273
2李力,黄一飞,王丽强.Zyoptix波前引导的LASIK治疗近视的临床研究.国际眼科杂志 2008;8(1):8587
3 Vongthongsri A, Phusitphoykai N, Tungsiriput T. Laser in situ keratomileusis for high myopia using a small ablation zone and large aspheric transition zone. J Cataract Refract Surg 2004;20(5):669673
4程振英，褚仁远，周行涛.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视后眼高阶像差变化的研究.中华眼科杂志 2006;42(9):772776
5 MorenoBarriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIKinduced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:13961403
6 Nio YK, Jansonius NM, Fidler V, et al. Spherical and irregular aberrations are important for the optimal performance of the human eye. Ophthal Physiol Opt 2002;22(2):103112 |
