作者：陈兵 作者单位：南京中医药大学附属常州市中医院 眼科中心，江苏 常州 213001；
【摘要】 目的 评价准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗视觉敏感期后远视性屈光参差性弱视1年后的作用和安全性。方法 对25例(25眼)年龄为12~16岁的远视性屈光参差性弱视患儿行角膜中央最薄处厚度和中央2.5 mm外四个方位厚度检测、1％阿托品散瞳验光、角膜直径测量、wavefront或OPD-scan波前像差仪进行坐位时的虹膜识别后行LASIK治疗。弱视眼屈光度远视1.50~7.50 DS，散光为1.00~5.00 DC，激光仪使用visx star S4或Nidek EC5000 CX－Ⅱ激光仪，两种激光均具有眼球主动追踪和虹膜识别技术。术后辅助弱视训练，随访12个月以上。结果 弱视眼远视切削均值达（3.75±1.20）D，最高限度为6.75 DS，术中术后无角膜瓣相关并发症发生。术后第12个月随访时，术眼残余屈光度均值（1.09±1.13）D（P＜0.01)，最佳矫正视力由0.24±0.17提高至0.67±0.37（P＜0.01)，无最佳矫正视力下降或丢失。结论 视觉敏感期后的弱视仍具有可塑性，术后1年的随防表明LASIK治疗远视性屈光参差性弱视安全、有效。
【关键词】 视觉 敏感期 屈光参差性弱视 角膜磨镶术 激光原位 方法 儿童
弱视是一种发育性疾病，Wiesel等[1]和Hubel等[2]最初以猫为研究对象，证实在出生后一段时期内，正常的视觉经验对视觉发育极其关键，称为“关键期”或“敏感期”。从高等哺乳类动物和灵长类动物的试验及临床观察结果推测，人类的视觉发育在12岁前为敏感期，3岁前为关键期。传统观念认为，弱视的可逆转年龄取决于敏感期的上限，敏感期后的视觉神经系统已经发育成熟，可塑性较小，许多患者经过较长周期的治疗后，视功能改善也不显著。另外，屈光参差性弱视是一种单眼性弱视，多数临床确诊时较晚，常错过了视觉发育的敏感期，医护人员和患儿家长在治疗中逐渐丧失了恢复的信心。近年来，我院屈光手术中心利用准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗视觉敏感期后远视性屈光参差性弱视，并探讨其治疗价值，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择及资料 本研究对象主要为2004年12月至2006年2月间的远视性屈光参差性弱视患者。术前排除合并非调节性共同性内斜视、弱视性旁中心注视、屈光间质混浊、眼睑异常、手术眼最佳矫正视力≥0.2者。符合该要求的患者共25例（25眼），其中男性13例，女性12例，年龄12~16岁，平均13.4岁。劣势眼球镜屈光度1.50~7.50 DS，平均（4.15±1.40）DS；散光1.00~5.00 DC，平均（2.17±0.6）DC。优势眼球镜屈光度-1.50~1.75 DS，平均为（1.56±0.94）DC；散光为－0.50~1.50 DC，平均（0.71±0.73）DC。25例患者屈光参差为2.75~6.25 DS，平均（3.75±1.2）DS。所有病例均曾经过弱视综合训练治疗1~3年以上，术后随访时间为12~25个月。
1.2 术前检查 除了常规LASIK检查准备外[2]，重点检查：①角膜中央最薄处厚度和中央2.5 mm外四个方位厚度。②1％阿托品每日用3次，连续3 d后行客观电脑及检影验光，3周后再使用美多丽快速散瞳验光1次。③角膜直径和睑裂大小的检查。④wavefront或OPD-scan波前像差仪进行坐位时的虹膜识别。
1.3 手术及方法
1.3.1 仪器 准分子激光仪采用日本Nidek EC5000 cx-Ⅱ和美国AMO公司生产的visx star S4两类激光系统，都已具备了眼球主动追踪系统和虹膜定位系统，微角膜切开刀采用的是法国Moria公司生产的电动M-Ⅱ旋转式板层刀110 ?滋m厚度的固定刀头。
1.3.2 手术及步骤 对所有患者的劣势眼进行手术，采用表面麻醉。消毒前用龙胆紫标记笔在角膜缘做3、9点水平标记，按LASIK常规手术步骤进行[3]，矫正屈光度是在双眼屈光度差值基础上加20％切削，切削中进行卧位的虹膜定位。撤开睑器，术眼常规配戴软性角膜接触镜（强生，日抛型），用透明眼罩包封。
1.4 术后处理及随访 分别于术后第1天，第1周，第1、第3、第6、第12个月复查，术后按常规LASIK用药，随访重点是术后第12个月时角膜中央厚度、曲率、散瞳验光和矫正视力。随访资料采用SPSS11.0统计软件，进行方差分析及t检验。
2 结果
2.1 手术眼手术前后屈光度和矫正视力的变化(见表1) 术后第6、第12个月时指标与术前比较差异有显著性（P<0.05），或者差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 同一患者术后1年的手术眼与非手术眼屈光度比较 术后第12个月时同一患者远视屈光度未手术眼为（1.56±1.63）D，手术眼为（1.09±1.13）D （t=0.1142，P=0.9103，P＞0.05）。远视散光屈光度未手术眼为（0.70±0.72）D，手术眼（0.74±0.82）D （t=0.2361，P=0.8160，P＞0.05）。统计学比较双眼差异无显著性。
2.3 角膜并发症的观察 术后1年，未见角膜下雾状混浊（haze），无上皮内生等并发症。角膜地形图分析示无继发性圆锥角膜发生。
3 讨论
临床上屈光参差患者远视性不同于近视性，即其对眼前有限距离的物体在黄斑中心凹不能形成清晰的结像关系，而且即使配戴框架眼镜后造成双眼成像像差，当双眼物像大小差≥5％，即屈光参差≥2.50 D时，大脑中枢便不能融合，势必导致眩晕和不适，久之远视度数高的眼（劣势眼）则形成抑制[4]，患眼的视功能发育受到严重影响。使用角膜接触镜矫正避免了上述缺点，但其矫正散光的难度较大，且少儿使用的依从性不佳。近年来国内外的研究却表明[5-8]，成人的弱视经积极治疗后能够取得不同程度的改善，这说明，成年的视皮层并非不可变，而是可以对外周的刺激作出反应，重新进行功能整理或神经生理学递质的重新改变。因此，即使错过了视觉敏感期的弱视，在去除原发因素后，经积极治疗还是有希望恢复部分视力的。
如果在治疗弱视的初始我们首先解决了调节不平衡的关键问题，远视屈光参差性弱视的康复是否更加理想呢？准分子激光角膜屈光手术可有效地矫治屈光参差，促进立体视功能的形成，已经被众多文献证实[9-11]。Pavsse等[9]、Astle等[10]、Austrata等[11]对远视或近视屈光参差性弱视分别使用了准分子激光光学性表面切削术（photorefractive keratectomy，PRK）或准分子激光角膜上皮下磨镶术（laser epithelial keratomileusis，LASEK）技术，对年龄在3~17岁之间的儿童或青少年行单眼或双眼手术，矫正远视性或近视性高度屈光参差，结果证实安全有效。目前文献中用于儿童屈光参差的矫正手术仍以PRK和LASEK这类准分子激光角膜表面切削技术为主流方法，分析原因主要是表面切削技术相对简单，对患儿的配合程度要求低，术中术后也不会发生与LASIK角膜瓣有关的重大并发症，但表面切削技术存在如疼痛、恢复慢、回退明显、矫正屈光范围窄、角膜上皮下雾状混浊（haze）和较长时期使用皮质类固醇激素类眼液等明显缺点。LASIK技术经过10余年的发展，微角膜切开刀的不断更新换代，手术医生操作技术日益成熟，临床风险值已极低。LASIK术后具有舒适、视力恢复快和不长期依赖激素眼液等优点，理应更适合于儿童，而且3岁以上儿童角膜的直径、曲率和内皮细胞计数和睑裂大小与成人已比较接近[12]，尤其本组病例对象是大龄儿童，其认知和配合程度都比较高。本资料中25眼LASIK术后无最佳矫正视力下降，经1年随访，无术中术后并发症，裸眼视力、最佳矫正视力改善显著。
有别于以往的研究[9-11]，考虑到人类眼球发育的正视化进程这一规律，本资料仅对视觉敏感期后远视性屈光参差性弱视（含远视散光）的劣势眼施行LASIK手术（健眼或相对健康眼则保守观察），手术的目的是消除双眼屈光参差，建立双眼调节平衡，避免戴框架眼镜后的双眼像像差，解除视功能的抑制，促进双眼视功能均衡发育。本研究认为LASIK手术中关键是正确选择激光切削的屈光度和精确对准散光轴。既往研究表明[13-14]，LASIK治疗成人远视术后6个月内会有不同程度的回退。由于儿童和青少年的调节力较强，小瞳状态下存在较高的隐性远视成分，因此我们在LASIK中使用的球镜参数是以术前阿托品散瞳客观验光数据的劣势眼与优势眼屈光度的差值再加20％作为实际切削的屈光度。本随访观察表明，术后6个月后手术眼平均正值屈光度低于优势眼的屈光度，且趋于稳定，达到了LASIK的手术目的。术中精确的散光轴吻合可减少术后散光欠矫和不规则散光的发生。准分子激光仪最新技术虹膜定位技术有效解决了术中眼球旋转时散光轴定位的问题，如果现有的准分子激光仪不具备虹膜定位技术或术中虹膜定位失败时，术前在术眼3、9点两处做水平角膜缘标记就可发挥作用了，术中确保手术显微镜内置十字投射装置与与角膜缘标记重合并实时调整头位和眼位，直至散光切削完毕。本资料中，术后散光矫正量，术后第6个月散光平均残余量为（0.68 ±0.71）D，临床矫正效果明显。
LASIK消除了双眼屈光参差，解除了双眼视觉输入不等造成的异常相互作用，仅是弱视治疗的第一步。本研究中患儿年龄大，自尊心强，易受周围环境的影响，传统的遮盖疗法依从性差。我们将阿托品压抑疗法作为首选治疗方案，结合优势眼和劣势眼的的屈光度、矫正视力选择不同压抑疗法，原则是至少在视近和视远的某一位置必须强迫弱视眼起主导作用。由表1看出，术后第6个月平均矫正视力较术前显著提高。在随防中我们观察到：术后患者的近视力的提高显著快于远视力，合并调节性共同性内斜视的眼位术后较快趋于正常。当然，本资料未探讨辅助使用药物和弱视性旁中心注视后的积极作用。
综上所述，在具备了完善的术前检查、高精度的准分子激光仪及微角膜切开刀和娴熟的LASIK手术技巧后，LASIK可以有效矫治儿童远视性屈光参差，且预测性、稳定性较好，客观上为视觉敏感期后的弱视康复创造了条件，促进双眼视觉的发育，但是高度数的远视切削对高阶像差的影响、远期疗效和安全性有待于进一步的观察。
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