【关键词】  巩膜腔

    由于眼球外伤等原因致不可恢复视功能而须摘除伤眼者，因术后眼眶凹陷畸形使外观不雅，致心理创伤，是患者渴望解决的重要问题。当前羟基磷灰石义眼台具多种植入术式，尤其二期植入病例，须先备有已常规处理后的异体眼球巩膜，将2种植入物同时行眼眶内植入术，术程复杂，常同时造成眼外肌过度牵拉影响眼外肌肉的功能，从而影响术后义眼的活动或因术中对眶内脂肪的破坏，造成不同程度的植入物移位及并发术后眶内容凹陷畸形。我院于2002年2月～2004年8月，对7例需眼球摘除患者在许可的前提下，改行眼球内容挖出术加巩膜腔前、后经线方向花瓣样切开合并羟基磷灰石义眼台植入术，取得了满意效果，现总结分析如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组患者7例（7眼），其中男3例，女4例，视力均丧失；其中眼球严重破裂伤并大量眼内容脱出2例，眼球贯通伤伴球内大量出血1例，陈旧性全角膜葡萄肿3例，幼小时角膜软化后遗症的眼前段萎缩1例；临床检查均无保留价值，经患方理解签字同意后，行眼球内容挖出、前后巩膜花瓣样切开联合羟基磷灰石义眼台植入术。

    1.2   手术方法   常规术野消毒后，行球后阻滞及球结膜下浸润麻醉；于角结膜缘环形剪开球结膜，分离连同球筋膜与巩膜的连系至4个直肌附着点处；自角巩膜缘环形剪除整个角膜；彻底清除眼内容物，继以2%碘伏棉球于巩膜腔内2次涂抹消毒及生理盐水清洁；于切除角膜的巩膜创缘分别自鼻上、下和颞上、下象限向后做4条7～8mm长、朝视乳头周的经线方向切开创（形成巩膜的前4个花瓣样张开口），继以尖刀片先后于4条直肌相应内侧壁的巩膜赤道部刺穿，并向巩膜后极部做4条达视神经乳头缘的经线方向巩膜切开创；于巩膜后经线创剪断视神经乳头周围与巩膜的连结，继以止血钳挟持提拉视乳头，于该后切创伸入球后剪断视神经（形成巩膜腔的后4个花瓣样张开口）；以止血钳垂直插入球后，做“十”字状分离球后部的球筋膜，使该处筋膜变薄（注意尽可能不要损伤肌锥内的脂肪组织）；选择合适大小的羟基磷灰石义眼台，并以无菌塑料膜包裹，垂直植入巩膜腔达被分离的球后球筋膜前（检查确认义眼台植入深度适宜后），取出塑料包裹膜；将前巩膜瓣（先上、下两纵向瓣，后内、外两横向瓣）分别做前后两层缝合（双层重叠加固关闭义眼台于巩膜腔内）；先后将眼球筋膜（间断）和球结膜（连续）分层缝合；置结膜囊定形支撑片。

    2   结果

    本组7例术终均绷带加压包扎安返病房后，行常规抗炎、对症、支持治疗，隔日换药观察1次，10天拆结膜缝线，第12天安装超薄型义眼片后出院。

    术后见结膜中度充血，轻微水肿，无分泌物，结、筋、巩膜术创对合好，无裂开，义眼台未发生暴露、排斥及感染征，且活动良好，安放义眼片后，外观及活动满意。随访2～18个月，医患双方均获好感，未出现其他明显并发症。

    3   讨论

    通过对本组病例的治疗，笔者认为：除慢性色素膜炎、球内占位性病变者外，对于眼球严重破裂伤、化脓性眼内炎、全角膜葡萄肿、眼球萎缩等，均可不做眼球摘除，改为球内容挖出术，以利术中顺便一期植入义眼台，这样既避免下次的二期植入术，又减轻了患者再手术的痛苦和经济负担。

    经过手术及随访观察，羟基磷灰石具有良好的组织相容性，且无毒、无抗原性；尤其是多孔结构之特点有利于术后的血管化，是目前最佳的植入材料。因术中植入的义眼台，均在原眼球生理位置的巩膜腔内，故术后无偏离移位现象。对于严重眼球破裂伤，术程中应认真查找，并细心清除巩膜裂创及向外脱入眶内的色素膜组织，合理缝合，以利巩膜的分瓣操作和消除日后发生交感性眼炎的病理基础因素［1］。

    术中4个前巩膜瓣外侧尚保存原有功能正常的4条直肌（不像二期植入术中较难寻找那些已退缩、功能已衰退的眼直肌），同时对眼球筋膜囊和直肌鞘膜避免了不必要的损伤，更确保了术后义眼台活动的生理性功能基础。本术式中切断视神经，是从后巩膜分瓣的经线切创近视乳头端伸入巩膜后操作，这样对查找和切断视神经更方便、准确、容易。术中巩膜后瓣制作后做十字分离以减薄巩膜后极部筋膜囊（但不要穿透，以防损伤肌锥内的脂肪组织）的术程，有益于对筋膜囊的减张作用，以利义眼台植入巩膜腔内稍靠后的适当深度。同时，避免了因术中破坏肌锥内脂肪垫而导致日后因该处脂肪吸收，使义眼台后退、眼窝凹陷的发生。前巩膜瓣（横、纵两组）的分层缝合、重叠，是避免术后义眼台暴露的加固措施，因此本组病例中，术后随访过程中无一例出现过义眼台暴露的并发症。

    笔者认为该术式和术程中的注意事项是有助于增进临床疗效的，但因本组病例少，尚有待进一步研究探讨。

    【参考文献】

    1   朱豫，高永峰，万光明，等.眼科诊疗新技术.北京：科学出版社，2001，184-195.

    作者单位： 337055 江西萍乡，萍乡市中山复明眼科医院