【摘要】  目的 探讨慢性泪囊炎及其并发症的最有效的手术治疗方法。方法 前瞻性回顾分析27例27眼具有不同并发症的慢性泪囊炎行联合手术的相关临床资料。术后随访1～8个月，观察手术疗效。结果 治愈24例24眼，占89%，好转2例2眼，占7%，失败1例1眼，占4%，总有效率达96%。结论 泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的理想手术方式，手术技巧是决定手术质量的关键，并发症的正确处理是提高手术治愈率的重要保证。

    【关键词】  慢性泪囊炎；泪囊瘘；泪囊黏液性囊肿；泪道阻塞；泪囊鼻腔吻合术

    Combined operative treatment on chronic dacryocystitis and complications

    LI Nian-shuang，HE Liu,LIAN Fu-mei.477 Hospital of Chinese PLA,Xiangfan 441021，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the best surgical methods of chronic dacryocystitis and complications.Methods  In a retrospective study on 27 eyes of 27 patients with chronic dacryocystitis and complications underwent dacryocystorhinostomy and combined operation，were followed up for 5～12 months.Results  24 cases （24 eyes） recovered completely and 2 cases（2 eyes） improved，1 case （1 eye） showed no effect，the total effective rate was 96%.Conclusion  Dacryocystorhinostomy is the first surgical operation for the treatment of chronic  dacryocystitis.Surgical skills is the key points to determine operation quality，and correctly handling for complications is the guarantee  to  improve operation cure rate.

    ［Key words］  chronic dacryocystitis；lacrimal sac fistula；mucocele of lacrimal sac；lacrimal obstruction；dacryocystorhinostomy

    慢性泪囊炎常并发泪囊瘘、泪囊黏液性囊肿、急性泪囊周围炎、下泪小管及泪总管阻塞。有些病例甚至有多种并发症的存在，这无疑增加了手术治疗的难度和复杂性。因此，在行泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的同时，如不注重并发症的处理，势必影响手术疗效。2001年2月至2007年5月，我们对27例具有并发症的慢性泪囊炎实行联合手术治疗，收到较好的临床效果，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者共27例，男5例，女22例，年龄在24～60岁，平均34岁，其中合并泪囊瘘者5例，下泪小管阻塞7例，泪总管阻塞3例，泪囊黏液性囊肿4例，急性泪囊周围炎3例，泪总管阻塞及泪囊黏液性囊肿3例，泪总管阻塞、泪囊黏液性囊肿及急性泪囊周围炎2例。

    1.2  手术方法  （1）麻醉：1%地卡因肾上腺素纱条填塞中鼻道及中鼻甲前端，2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合液3 ml加1‰肾上腺素少许，行内眦上、下约1 cm眶骨面及切口皮下浸润麻醉；（2）切开：距内眦内、上约4 mm向下作一长约1.2 cm全层皮肤切口，使切口下端位于眶缘内4 mm；（3）分离：分离皮下组织达骨面，缝线牵开皮肤；用牙龈分离器搔刮骨膜，裸露泪前脊，连同骨膜将泪囊自泪囊窝内后壁完整分离；（4）开窗：弯血管钳顶破泪囊窝后下部骨壁，以3 mm乳突咬骨钳作以泪前脊为中心的1 cm×1.2 cm骨孔；（5）制瓣：分别在鼻黏膜作向上翻转及泪囊壁向下翻转之“门形”黏膜瓣；（6）缝合：取10号导尿管，距头端4 mm缝双股牵引线，另一端经骨孔从前鼻孔引出，将头端反插入残留的泪囊底部，牵引线经皮下从眉端引出固定；泪囊黏膜瓣翻转置鼻底，以5-0线将鼻黏膜与相对应的泪囊壁间断缝合两针，逐层缝合皮下及皮肤。（7）处理并发症：对于下泪小管阻塞及泪总管阻塞者，在黏膜瓣制作完成后，用自制的“引线植管泪道探针”［1］行泪道探通，将自制的“引线硅胶管”［1］植入泪道，并行鼻外固定；对于泪囊瘘者，先行瘘管定位，待黏膜瓣制作完成后，再行瘘管切除；对于泪囊黏液性囊肿，先行泪囊腔穿刺，抽出泪囊腔黏液，后作泪囊鼻腔吻合；对于急性泪囊周围炎的患者，给予抗感染及全身支持治疗的同时，密切观察病情的变化，即时行脓腔穿刺抽脓，适时行泪囊鼻腔吻合术。

    1.3  术后处理  术后取半卧位，常规换药并做泪道冲洗，全身抗生素使用5天，术后第6天拆除皮肤缝线，第7天拔除支撑用“导尿管段”，3～6个月拔除泪道留置硅胶管，经下泪小管冲洗泪道后注入眼用透明质酸钠，每3天1次，共3次。

    2  结果

    随访27例，时间1～8个月，平均3.2个月。自觉症状消失，冲洗泪道通畅者24例；有轻度溢泪症状，冲洗泪道部分反流2例；溢泪、无溢脓，冲洗泪道不通1例。总有效率达96%。

    3  讨论

    泪囊鼻腔吻合术旨在重建泪液排出通道，设计符合生理要求，仍为治疗慢性泪囊炎的首选术式［2］，成功率达99%［3］，但并非该手术简单易行和容易掌握，如果不注重手术操作技巧及正确处理并发症，将直接影响手术的预后和疗效。

    3.1  充分运用技巧，灵活选用器械  术前先以枪状镊测量内眦角至前鼻孔的距离，以不超过此距离为基准，将1%地卡因肾上腺素细长纱条，在盲视下顺鼻中隔填塞于中鼻甲前端及中鼻道，无需鼻科专用器械，即可达到鼻腔黏膜表面麻醉之目的；手术中在切口的两侧各做两根皮肤牵引线，代替泪囊牵开器，在制作骨孔时，咬骨钳可随意改变角度和方向，使骨孔制作更容易更快捷，还可防止咬骨钳不慎打翻泪囊牵开器而造成的副损伤；选用前端呈卵圆形的牙龈分离器或骨膜剥离器，以搔刮的方式显露泪前嵴，紧贴骨质行泪囊分离，减少泪囊破裂的发生率；切开鼻黏膜及泪囊壁后，以眼科显微手术剪制作黏膜瓣，并用16号腰穿针直接与吸引管连接作为吸引头，在不影响手术操作的情况下，持续保持术野清晰，使手术变得更加安全准确；距导尿管头端约4 mm预置5-0双股缝线固定导尿管，一方面是为了撑开泪囊底部防止粘连，另一方面是为了早期支撑吻合口瓣，防止吻合口瓣塌陷下垂而致手术失败。

    3.2  根据不同的并发症，分步骤实施手术  泪囊黏液性囊肿是一种特殊类型的慢性泪囊炎，分泌物的停滞和炎症，使囊壁失去紧张力而扩大［4］，在行泪囊分离前，如不先行囊腔穿刺抽液减压，扩大手术操作空间，极易导致囊腔破裂，而影响手术疗效。泪囊瘘管的完整切除关键在于定位，而探针定位难以沿瘘管自身的路径直达泪囊，特别是瘘管呈现不规则弯曲或多发时，易形成假道，先用泪点扩张器扩大瘘口，将一段硬膜外麻醉管头端插入泪囊，同时注入少许美蓝，行“双重定位”，就可做到定位准确，避免手术中瘘管迷失残留而导致术后复发。

    3.3  密切观察病情，适时抽脓减压  当慢性泪囊炎并发急性泪囊周围炎时，传统的治疗方法为全身抗生素治疗，待急性期过后，1.5～3个月后行泪囊鼻腔吻合术，若有脓肿形成，切开引流则需2个月以上才能再次实施泪囊鼻腔吻合术［5］。其存在抗生素治疗时间长药物不良反应增加、停药后病情反复以及切开引流导致泪囊结构破坏等问题。为缩短病程和提高疗效，防止自行破溃和避免切开引流，在全身抗感染、支持治疗的同时，应密切观察局部炎症的转归，当泪囊区出现跳痛或轻度的波动感时，说明有脓肿形成，即时行脓腔穿刺排脓，降低脓腔压力，改善周围组织循环，提高抗生素治疗效果，加速炎症进一步局限。禁用泪道探通术，泪道探通术不仅产生剧痛，还可促使感染扩散［6］。在临床中，我们观察到抽脓后的第二天，泪囊区红肿将出现非常明显的消退，自觉症状缓解，继续巩固治疗并行局部热敷，数日泪囊区红肿局限，边界清晰，周围无压痛，此时，抓住有利时机，行改良泪囊鼻腔吻合术［7］，重建泪囊至鼻腔的引流，去除化脓病灶［8］，避免皮肤切开引流不完全易再燃及影响二期泪囊鼻腔吻合术的问题，术中出血少，未见感染扩散，疗效可靠。

    3.4  用自制泪道探针和带线硅胶管解决植管中存在的问题  在黏膜瓣制作完成后，常规行泪道冲洗，如发现下泪小管或泪总管阻塞，应行泪道探通植管，重建泪小管的引流功能。尽管目前文献报道有多种探针探通植管方法，如软泪道探针［9］、以9号硬脊膜穿刺针改制的空蕊泪道探针［10］、送引线探针［11］等，但在手术过程中，仍不能做到得心应手。探通成功而引线困难，引线顺利而植管失败的问题时有发生。为此，我们设计出“引线植管泪道探针”及“带引线硅胶管”，来完成泪道探通和植管。具体做法是先截取硬膜外麻醉管前端约5 cm作为“引管”，5-0带针编织涤纶线从侧孔进针，将线从头端引出约30 cm作为“引线”，线尾打结并将线结埋入侧孔内，另一端以泪点扩张器作成喇叭口状，将直径0.6～0.8 mm硅胶管嵌入喇叭口内并以“万能胶”粘合，即成“带引线硅胶管”。取一枚9号腰穿针，前端磨钝，将一根长约30 cm细钢丝作为 “引丝”（吉它E-1弦）对折重叠，经腰穿针前端反插入针管并使针头前端仅留约1 mm钢丝环，针栓处以注射器固定，即成“引线植管泪道探针”。泪道探通成功后，取下针栓处注射器，将钢丝向探针前推送，到一定长度后将其从前鼻孔引出，套上“带引线硅胶管”之“引线”，进而将硅胶管逆行置入泪道。其取材容易，制用简单，使用方便，解决了无引线硅胶管植入困难及容易断管等问题，值得临床推广。　

【参考文献】
  1 李年爽，刘琳，吴和萍.引线植管泪道探针在治疗泪道阻塞中的应用.眼科新进展，2004，24（2）：142.

2 李昂，杜春光，苏东风，等.泪囊鼻腔吻合术治疗116例慢性泪囊炎临床分析.国际眼科杂志，2006，6（1）：212-213.

3 任佑凡.小泪囊慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术疗效观察.中国实用眼科杂志，2006，24（3）：325-326.

4 刘家琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1993，228-229.

5 范金鲁，蔡劲锋，罗伟，等.鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术治疗急性泪囊炎.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（9）：710-711.

6 吴振中，蒋幼芹.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1994，526-527.

7 罗兴华，林延河.泪囊冲洗联合泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎.国际眼科杂志，2005，5（2）：390-392.

8 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，929-930.

9 王凌华，陈冬，王智崇，等.泪道浚通联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞的疗效观察.眼科研究，2006，24（4）：415-417.

10 张启珍，徐传赏，罗顺利.Nd：YAG激光联合泪道置管术治疗泪道阻塞.眼科新进展，2006，26（12）：940-941.

11 杨代慧，张晓俊，柯秀峰，等.改良逆行植入硅胶管治疗泪道阻塞的临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（10）：755-756.