【关键词】 青光眼手术 透明角膜切口 白内障 超声乳化术
闭角型青光眼术后白内障是白内障的特殊类型之一， 此类白内障手术难度较常规白内障大。我院自2004年6月～2008年1月对31例33眼青光眼术后白内障患者经透明角膜切口行超声乳化人工晶体植入术，现报道如下。
1 临床资料
本组31例33眼，其中男10例10眼，女21例23眼，年龄57～83岁，平均65．4岁。白内障手术距青光眼手术时间6个月～17年，均为闭角型青光眼。术前平均眼压13．5±4．33mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中18眼有不同程度虹膜后粘连。瞳孔≤3mm 11眼，≥5mm 8眼。晶体核硬度II级3眼，IIl级25眼，Ⅳ级5眼。
2 手术方法
31例术前半小时静脉滴注20％甘露醇125ml，均行球后阻滞麻醉，于11∶30作透明角膜隧道切口，1∶30作辅助切口， 通过辅助切口向前房注入黏弹剂，并分离虹膜后粘连。小瞳孔者作瞳孔区机化膜撕除或机械拉开瞳孔至直径4～5mm,行连续环形撕囊，有3例撕囊时皮质溢出，予吸除皮质后向囊袋内及前房注满黏弹剂后再行环形撕囊，用灌注液行晶体核水分离和水分层，行原位超声乳化，采用低能量、高负压、多次分核技术完成晶体核乳化。其中2例Ⅳ级核予以乳化分核后分次取出。 前房及囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶体，冲沈前房，密闭切口，球结膜下注庆大霉素2万U和地塞米松2．5mg，术毕。术后随访3～6个月，观察眼压、视力和并发症情况。
3 结 果
3.1 术后视力
31眼术后随访矫正视力0.3～0.8，较术前有不同程度提高，2眼因视神经萎缩视力无明显提高。
3.2 眼压
术后1天出现一过性眼压升高2眼，考虑为黏弹剂残留所致，予降眼压药后好转。术后1周平均眼压15．6±4．1mmHg。
3.3 并发症
虹膜损伤6眼，角膜均有不同程度水肿，伴有内皮细胞损伤;前房葡萄膜反应6眼，经药物治疗7天控制。
4 讨论
闭角型青光眼术后白内障， 因有闭角型青光眼急性发作史以及抗青光眼手术，其视功能有不同程度损伤。房水流向改变，晶体营养障碍，白内障发生时间提前，眼内组织结构发生改变，使白内障手术并发症机会增多。由于术前存在浅前房、虹膜后粘连，虹膜萎缩无力致瞳孔变小或瞳孔较大;上方结膜滤过泡存在，晶体悬韧带溶解，有潜在脱位的危险。这些改变都使白内障手术难度增大[1]，正确认识这些改变，术前术中做好充分准备，才能最大限度地减少和避免并发症的发生。
对于抗青光眼术后白内障术式的选择，如采用小切口非超声乳化方式，为避开原手术部位，一般选择颞侧角巩缘切口，但因青光眼术后晶体核多较大，术中易出现核娩出因难，易造成虹膜及内皮损伤，术后出现较多严重的炎症反应。而采用透明角膜隧道切口，采用超声乳化的方式进行手术，能够在近似闭合的状态下完成，手术创伤明显减轻，且不伤及结膜，有利于保护青光眼术后的结膜滤过泡，使眼压保持稳定[2]。本组仅出现2眼一过性高眼压，考虑为黏弹剂残留所致。
青光眼术后多存在虹膜后粘连及小瞳孔的情况，药物散瞳作用受限，而超声乳化手术需要 4～5mm大小的瞳孔以保证环形撕囊适中。宜先自辅助切口作软性粘连分离，对瞳孔缘纤维粘连固定者可用镊子撕除或机械牵拉方式使瞳孔达4～5mm大小。
青光眼术后白内障超声乳化手术风险增大主要是由于浅前房、晶体悬韧带溶解、内皮细胞功能低下及较高的玻璃体正压所造成[1]。术中应注意保护角膜内皮细胞，采用低能量高负压、原位乳化晶体核，减少对角膜内皮的进一步损伤[3]。玻璃体正压和浅前房往往同时存在，行玻璃体减压和前房成形，采用术前静滴20％甘露醇125ml，术中适当升高灌注压，以保持较高的前房正压，使前房不易变浅。
抗青光眼术后白内障超声乳化术较常规超声乳化手术后反应重，可能与分离虹膜粘连时引起色素膜脱失有关[4]。葡萄膜炎反应较重者，术后应用类固醇激素和非激素类药物时间应稍长。
对Ⅳ级核白内障不应过度强调超声乳化，可在超声乳化分核后将其分块取出，本组中有2例采用该方式，以免超声时间过长加重角膜内皮损伤。
本组结果显示，闭角型青光眼术后白内障采用透明角膜切口行超声乳化术，术后效果良好，并发症少，且不影响原滤过手术，手术安全可靠。
【参考文献】
1 姚克. 复杂病例白内障手术学.北京：科学技术出版社，2004.8993
2 郭海科.白内障超声乳化与人工晶体植入.郑州：郑州大学出版社，2000.7078
3 陈伟蓉，陈玉冰，宋志杰,等.抗青光眼术后并发白内障的超卢乳化摘除术.中国实用眼科杂志，2001，19:542544
4 王金华，张虹，刘剑萍,等.抗青光眼术后白内障行超声乳化术的前房炎症反应临床研究.中国实用眼科杂志，2006，24：135137
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