特殊复杂条件下眼底激光治疗中＋90D透镜的临床应用与分析

　　眼科 1998年第2期第8卷 临床研究

　　作者：易长贤*　姜燕荣*　牛改玲*　黎晓新*

　　单位：*北京医科大学附属人民医院眼科，100044

　　关键词：激光手术；透镜；视网膜疾病

　　摘　要　眼底疾病的激光治疗中通常采用Goldmann三面镜或其它种类的角膜接触镜。临床上由于某些特殊眼科状态如屈光间质混浊、瞳孔散大受限、眼科术后结膜水肿、结膜或角膜缝线存在、色素膜反应、角膜上皮损伤、玻璃体腔注气注油术后等条件下使用上述角膜接触镜进行激光治疗则十分困难，甚至无法进行。为此我们将＋90D透镜应用到这些特殊的眼科激光治疗中，取得了较满意的效果。本文总结了最近我们使用该技术治疗各种复杂眼科情况40例，并分析了其临床应用的意义及使用限度。
 
　　分类号　R779.63

　　Laser with ＋90D lens in treatment of some complicated eye diseases／Yi changxian...∥Ophthalmol cHN.-1998.7（2）.-89～90（Department of Ophthalmology，People's hospital，Beijing medical University，Beijing100044）
 
　　Laser surgery is widely used in treating various retinal diseases and the Goldmann lenses are the most popular device to deliver the light to the fundus.However，there are some special conditions，in which the laser treatment can not be properly carried out with Goldmann lenses or other contatct lenses like Rodenstock Panfunduscopy or Mainster Lens.

　　in these cases we applied Biomicroscopic Indirect Ophthalmoscopy and many problems were successfully solved.We reported 45 cases who were treated with ＋90D lens in the laser therapy.The significance and limitation of the clinical application of this technique were also discussed.

　　Subject terms Laser surgery；Lenses；Retinal diseases

　　近年来我科开展了大量较为复杂的玻璃体视网膜手术［1］，术后由于眼内出血、气体或硅油存在使用Goldmann三面镜常常看不清眼底或者由于患者眼前节炎症刺激，结膜高度水肿充血等条件限制不适合放置角膜接触镜，激光治疗难以及时进行。其中部分患者术后不失时机地及时光凝治疗对整个手术成败及预后有决定性作用，在处理这类患者的工作中我们应用了＋90D间接眼底显微镜技术成功地治疗了多种使用三面镜激光困难的患者。
 
　　1　临床资料

　　全部患者均为1995年5月～1997年3月间在我院因各种原因而行玻璃体手术，视网膜手术或人工晶体植入术后需要眼底光凝患者40人，45只眼。男性28人、女性12人。其中先后在外院或我院行两次以上玻璃体视网膜手术的有35只眼，占总数的77.8％。根据选用＋90D透镜激光治疗的原因将患者分为以下五类。

　　（1）　屈光间质局部混浊。

　　①白内障后囊下局部或皮质局部混浊5例②白内障囊外摘出术后后发障3例。③玻璃体内局部混浊6例。④角膜局部瘢痕混浊3例。

　　以上病例在临床上的共同特点是使用＋20D间接检眼镜观察时眼底病变清楚或比较清楚，但使用三面镜时却变得十分模糊，其原因是屈光间质中存在局限性混浊组织，且恰好在观察反射镜的光路之中，妨碍了眼底相应区域的局部观察，也严重影响了激光治疗。采用＋90D前置镜作为激光中转透镜由于其光路与三面镜不同，因此可能避开局部混浊的屈光间质，提高了眼底观察清晰度，从而使激光治疗得以顺利完成。
 
　　（2）　各种原因所致接触镜放置困难。
 
　　①术后眼结膜充血水肿、结膜囊切口尚未愈合、结膜缝线、眼刺激症存在等情况放置三面镜可能引起疼痛或强烈不适共8例。②因角膜穿通伤而残留角膜缝线2例。③角膜上皮营养不良丝状角膜炎3例。

　　（3）　人工晶体植入术后5例。

　　其中3例是人工晶体植入术后发现糖尿病视网膜病变需要行全视网膜周边部光凝，另外2例是周边部视网膜裂孔。在观察周边视网膜尤其是远周边部的光凝时常常需要倾斜三面镜，此时可因为人工晶体边缘而产生很大的激光现象以致激光描准光极度变形，无法良好聚焦［2］，改用＋90D光镜后较好地达到了激光治疗目的。

　　（4）　瞳孔开大受限6例。
 
　　包括糖尿病视网膜病变2例，使用复方托品酰胺、阿托品并给予结膜下盐酸去氧肾上腺素均不奏效，瞳孔≤3mm。1例是后发障YAG激光后囊切开范围有限。3例因虹膜后粘连、瞳孔移位等原因不能充分散大瞳孔。使用＋90D前置镜后由于其光学成像的优势，小瞳孔下眼底可视范围明显提高，成功地完成了周边病变的光凝。

　　（5）　其它特殊情况。

　　玻璃体与晶体切割、硅油注入联合手术后行眼底激光。在安置三面镜时很可能因为对眼球的挤压而使硅油进入前房，在某些情况下可严重影响眼底观察质量。我们采用＋90D前置镜由于不接触眼球，因此不致影响硅油位置，从而可较好地完成眼底激光治疗。另外，硅油注入术后行眼底检查时偶可出现硅油界面，以致干扰眼底检查，在某些情况下使用＋90D透镜可以改善观察质量，有利于激光治疗。

　　2　讨论与分析

　　临床上眼底激光治疗中广泛采用三面镜，近几年也使用Rodenstock　Panfunduscopy及Mainster光镜［3］。但是随着眼底病手术技术、方法的改进，复杂性视网膜脱离的多次手术、硅油或气体注入、人工晶体植入广泛开展使眼底观察更加复杂化，因此对激光治疗提出了更高要求。在上述几种情况下使用三面镜或其它角膜接触镜方法就显得较为困难，而采用＋90D前置镜则较顺利地解决了这些激光治疗。当然这些成功的治疗并不意味对其它方法的排斥，这只是一种补充和完善，它本身还存在某些限制。归纳起来主要是①由于前置镜不接触眼球因此同时失去了挤压作用，某些患者在激光刺激下可能眼球转动更加厉害，因此在后极部病变激光时应注意防止误伤黄斑中心凹。同时要求能熟练快速地重新找到眼底病变部位。②在使用＋90D前置镜对周边部进行光凝时需要令患者向不同方向注视，因此如果在球后麻醉下激光就十分困难。在一般情况下三面镜或全视网膜光镜显得更加简单易行。③采用这一方法激光治疗时由于激光过程中眼睑睁开，且在强光照射下因此应注意预防角膜干燥，上皮损伤。

　　我们认为应用＋90D前置镜进行激光治疗眼底疾病是一种安全有效的手段，在恰当的临床指征下使用可以弥补三面镜和全视网膜激光镜的不足，从而更好地解决某些特殊复杂条件下的激光治疗。
 
　　3　参考文献

　　1　黎晓新，姜燕荣，吕永顺，等.玻璃体切割术硅油填充的实用价值与使用限度．眼科，1993；2（2）：70

　　2　Bartov E，Treister g.Laser treatment of the retinal periphery with the ＋90D-Diopter lens.Am J Ophthalmol，1990；109：107

　　3　Thomas A，Weingeister，Scott r.S，ed，Laser surgery in Ophthalmology，U．S．A appleton ＆ Lange 1992：7