四个固定点丙烯酸水凝胶人工晶状体植入手术的临床观察

　　中华眼科杂志 2000年第6期第36卷 技术交流
 
　　作者：林振德　邹玉平　郑丹莹

　　单位：中山医科大学中山眼科中心　广州，510060

　　折叠式人工晶状体（intraocular lenses，IOL）的使用，为超声乳化白内障吸除手术发挥切口小及手术时间短的优点提供了保证。但是，目前国内使用的折叠式IOL多数为三体型，虽保留了传统设计的优点，但由于改制成折叠式而出现许多缺点，如折叠及植入过程中易发生断襻或脱襻；术后因晶状体囊袋收缩致襻扭曲，造成IOL偏心或倾斜等。近年来，我们对4个固定点折叠式IOL进行了临床观察，现将结果报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.IOL设计：（1） 4个固定点折叠式IOL（型号Quattro）：为具有1个光学部和4个固定脚的单片式IOL，总长度11.25 mm。光学部为直径6 mm的双凸透镜，固定脚与光学部在同一平面，无正、反面之分（图1）。制作材料为丙烯酸水凝胶。（2）三体型折叠式IOL（型号AcrySof）：光学部材料为丙烯酸酯、双襻材料为聚甲基丙烯酸甲酯。（3）单体型折叠式IOL（型号SC60B）：光学部及双襻材料均为丙烯酸水凝胶。
 
　　图1　4个固定点单体型折叠式IOL
 
　　2.临床资料：（1）Quattro组：收集在我院行超声乳化白内障吸除4个固定点折叠式IOL植入手术患者55例（62只眼），男23例，女32例；年龄23～84岁，平均61.3岁。其中老年性白内障49例（55只眼），并发性白内障5例（5只眼），先天性白内障1例（2只眼）。（2）AcrySof组：随机选取同期行超声乳化白内障吸除三体型折叠式IOL植入患者50例（59只眼），男27例，女23例；年龄19～82岁，平均58.7岁；其中老年性白内障47例（54只眼），并发性白内障2例（3只眼），先天性白内障1例（2只眼）。（3）SC60B组：随机选取同期行超声乳化白内障吸除单体型折叠式IOL植入患者17例（21只眼）；年龄41～77岁，平均58.1岁。其中除2只眼为并发性白内障外，其余均为老年性白内障。

　　3组患者IOL均植入囊袋内。术后随访时间Quattro组为8或9个月，平均8.22个月；AcrySof组及SC60B组均为9～12个月，平均10.2个月。

　　3.手术方法：球周或球后麻醉。用钻石刀做宽3.2 mm透明角膜隧道切口；前房内注入粘弹性物质，以撕囊镊或破囊针头行连续环形撕囊，直径为5或5.5 mm；水分离、分层后，用穿刺刀做辅助切口，以双手法超声乳化粉碎及吸除晶状体核，采用灌注抽吸系统吸除晶状体皮质；向前房及囊袋内注入粘弹性物质，扩大透明角膜切口至3.5 mm，囊袋内植入折叠式IOL；采用灌注抽吸系统吸除眼内粘弹性物质。

　　二、结果

　　1.术后矫正视力（表1）：（1）Quattro组：术后矫正视力≥1.0者47只眼（75.8%），0.5～0.9者14只眼（22.6%）。术后矫正视力不良的主要原因为术前合并影响视功能的其他眼病，如老年性黄斑病变等。（2）AcrySof组：术后矫正视力≥1.0者44只眼（74.6%），0.5～0.9者14只眼（23.7%），0.3者1只眼（1.7%）。（3）SC60B组：术后矫正视力≥1.0者14只眼（66.7%），0.5～0.9者4只眼（19.0%），≤0.4者3只眼（14.3%）；术后矫正视力不良的主要原因为IOL位置不当。

　　表1　3组患者术后矫正视力分布情况
　　组别0.1～0.4　0.5～0.9　≥1.0
　　眼数百分比(%)眼数百分比(%)眼数百分比(%)
　　Quattro组11.6　1422.6　4775.8
　　AcrySof组11.7　1423.7　4474.6
　　SC60B组314.3　419.0　1466.7

　　2.并发症（表2）：（1）Quattro组：术中无异常情况发生。术后未出现明显IOL偏位或倾斜现象；因后发性白内障行掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光后囊膜切开术2只眼（3.2%）。（2）AcrySof组：术中植入IOL时，发生断襻1只眼，脱襻1只眼，襻变形2只眼。术后IOL轻度偏位1只眼（1.7%）；因后发性白内障行Nd:YAG激光后囊膜切开术1只眼（1.7%）。（3）SC60B组：术中无异常情况发生。术后IOL偏位2只眼

　　表2　3组患者手术并发症发生情况
　　组别IOL襻损伤　IOL位置不当　后发性白内障
　　眼数发生率（%）眼数发生率（%）眼数发生率（%）
　　Quattro组00.0　00.0　23.2
　　AcrySof组46.8　11.7　11.7
　　SC60B组00.0　419.0　14.8

　　（9.5%），IOL明显倾斜2只眼（9.5%）；因后发性白内障行Nd:YAG激光后囊膜切开术1只眼（4.8%）。

　　三、讨论

　　1.IOL的发展及临床意义：IOL自20世纪40年代末诞生以来，其设计经过不断改进，最终成为目前最常用的Simskey型IOL。在囊外白内障摘除联合IOL植入手术时代，几乎所有聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)IOL均采用这种设计。随着超声乳化白内障吸除手术的开展，可折叠材料IOL逐渐取代了PMMA iOL，以满足小切口手术的要求。早期可折叠材料制作的单体型IOL存在襻软易变形，术后IOL易偏位，易发生瞳孔夹持等缺点［1］。经研究改进，以可折叠软性材料，如硅凝胶、水凝胶及丙烯酸酯等制作IOL光学部，以硬性材料，如聚丙烯及PMMA制作IOL双襻的三体型IOL，保证了其在眼内的固定性，弥补了单体型IOL的缺陷。但是，这种三体型IOL在折叠时，稍有不慎，即可引起襻变形、断裂或脱落，甚至在植入眼内后发现襻损坏，取出IOL时增加了角膜及眼内组织的损伤。为解决此问题，我们在本研究中先后试用了2种同种材料、不同设计的单体型折叠式IOL，结果显示使用单体型IOL，术中襻损伤现象明显减少。

　　2.IOL材料：近年来，折叠式IOL材料备受眼科医生关注。早期曾成功应用于临床的硅凝胶材料逐渐暴露出缺点，如IOL颜色易变黄、Nd:YAG激光阈值低、易引起眼内组织增殖等；新型合成折叠材料丙烯酸酯类（acrylic）逐渐引起眼科界注意。丙烯酸酯为2至数个带不同侧链丙烯酰的共聚物，分为亲水性及疏水性2种。丙烯酸酯类IOL材料为疏水性，具有屈光指数高、激光损伤阈值高、复位慢、易操作等优点。近年出现的亲水性丙烯酸酯材料，如丙烯酸水凝胶，由疏水乙基丙烯酰（ethyl acrylate ）单体与亲水2-羟乙基甲基丙烯酰(hydroxyhexyl methacrylate,HEMA)单体共聚而成，具有22.6%的含水量，屈光指数为1.47，激光损伤阈值与疏水性丙烯酸酯相仿，同时亦具有伸展缓慢等特点，容易操作。在本研究中发现，只要保持该材料IOL的含水量，手术植入时无需使用专用折叠镊，仅用两把打线镊即可将IOL折叠并植入眼内，不易弹飞，亦不易引起襻损伤及光学部裂痕。

　　3.IOL的设计：由于采用软性材料制作IOL，因此必须特别注意其襻的设计，否则IOL可能无法稳定在囊袋内。根据两点无法固定1个平面的原理，传统或改良双襻设计IOL在眼内不及3或4个固定点IOL位置稳固。本研究表明，2个固定点单体型折叠式IOL术后偏位率及倾斜率均高达10%，其原因不仅与后囊袋收缩有关，而且与IOL襻的设计有关。而使用同种材料4个固定点IOL后，IOL偏位及倾斜的发生率明显降低。

　　综上所述，4个固定点丙烯酸水凝胶IOL的优点：（1）容易折叠和植入；（2）不易引起襻断裂或脱落；（3）植入囊袋后位置稳定。使用时应注意，由于这种IOL总长度仅为11.25 mm，因此必须将IOL植入完整的囊袋内，以保证其位置的稳定性。当手术中由于某种原因不能完整保留囊袋时，可改用总长略长的三体型折叠式IOL。此外，由于丙烯酸水凝胶材料具有一定含水量，必须保存在水中，因此手术前应充分湿润，否则IOL可变硬，导致不易折叠。有关使用4个固定点IOL的临床报道不多，因而其远期效果尚有待观察。

　　参考文献

　　1，Bucci FA Jr, lindstrom RL. Total pupillary capture with a foldable silicone intraocular lens. ophthalmic Surg,1991, 22: 414-415.