【关键词】 眼部 颅内感染
0引言
眼部异物伤是常见的眼外伤之一，临床上通过询问病史，以及进行B超、X线摄片及眼部CT等辅助检查多能发现眼内异物并初步判断异物性质，但眼部进入异物3a而患者不自知，受伤眼无明显功能障碍，却多次引起严的危及生命的颅内感染，实为罕见，现报告如下。
1病例报告
患者林某，男，53岁，因左眼上睑内侧皮肤反复溃烂并流脓6mo于20081025入院。患者诉6mo前用切割机切割钢管时感觉有异物溅入左眼，感左眼轻微疼痛，未在意，但15d后左眼上睑内侧皮肤开始出现一黄豆大溃烂灶，并有白色脓样液体流出，无眼红、眼痛及视力下降，未往医院诊治。6mo来左眼上睑皮肤溃烂时好时坏，反复有脓液流出。我院眼科B超未见左眼异常，左眼眶X线正侧位片未见眼睑及眶内异物存留。门诊怀疑“眼睑基底细胞癌”收入眼科。入院眼科检查：左眼视力0.8，左眼上眼睑内侧皮肤呈紫红色，轻度肿胀，有一直径约0.5cm溃烂口，伤口处有白色脓液溢出，眼睑活动可，无倒睫；泪小点位置正常，按压泪囊无脓性分泌物溢出，泪囊区无红肿及压痛；眼球未见明显异常。入院后查阅患者既往病史，发现患者于3a前曾2次入住我院脑外科。2005210，患者与人斗欧时被人击伤头部，当即人事不清，数分钟醒后感头痛、恶心、呕吐，左额部一伤口出血，急诊送入我院急诊科，行创面清创缝合等处理。头颅CT检查无异常，遂拟“轻型闭合性颅脑伤”收入我院脑外科。当时入科查体：神志清楚，左额部两处皮肤挫裂伤（已缝合），左眶周青紫、肿胀，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应均灵敏，双眼球无外突或内陷。头部CT示：无异常。入院初步诊断：（1）轻型闭合性颅脑伤；（2）左眶周软组织挫伤。入院后第5d出现头痛、头昏、高热，血常规示：WBC：17.9×109/L，N：90%；复查头颅CT结果无异常。查体颈抵抗明显，怀疑颅内感染。脑脊液化验支持颅内感染诊断，经予抗感染及甘露醇降颅内压等治疗，多次脑脊液检查示白细胞逐渐减少，体温逐渐恢复正常，头痛、头昏基本缓解而出院。出院后患者仍时有头痛及头昏，间断性高热伴呕吐，遂于2005318再次入住脑外科。入科后血常规示：WBC：12.15×109/L；N：84.2%。复查头颅CT示：双额叶大片低密度病灶，脑室受压。考虑双额叶脑脓肿可能性。予脱水及抗菌素抗感染治疗。多次脑脊液化验均支持严重颅内感染。行头颅CT增强扫描示：双额叶各见一低密度病灶，增强后周边环状强化，考虑额叶脑脓肿。遂行立体定向脑脓肿穿刺抽吸术，术中引出脓液共8mL。术后患者不适逐渐消失。出院3a来病情稳定，头痛及发热症状未再发生。此次入住眼科，考虑眼眶内有非磁性异物可能，行左眼眶CT平扫示：左眼内眦部及双侧筛窦区可见条状高密度影，大小约3.6cm×10.7cm，边界清；左眼内眦部软组织稍肿胀，右侧筛窦、额窦窦腔密度增高、粘膜增厚（图1）。初步诊断：左眼眶壁内异物。行左眼眶内异物取出术，术中按压溃疡区皮下感觉有毛刺状物，经扩大溃疡切口，见一尾部带毛刺的柱状物向内上方伸入左眼内上眶壁内，柱状物直径约0.5cm，类似竹制品，以血管嵌顺着异物方向用力缓慢拔出，发现异物实为一筷子断端，长约4cm，直径约0.5cm(图2)，以0.01g/L庆大霉素生理盐水冲洗伤口后，放置引流管，缝合皮肤伤口。5d后拆线，溃疡痊愈，无眼部及头部不适。术后追问病史，患者始忆起3a前与人争斗时，对方手里拿有筷子，自己受伤昏倒后已记不清当时受伤情景。
2讨论
眼部进入异物一般均能被患者知晓而就医，特别是大型异物。但大型异物进入眼部而患者不自知，里面包含了很多偶然性因素，剥离这些看似偶然的因素，也有许多值得我们深思的地方。首先，眼部皮肤及结膜均较为松弛，异物高速射入，伤口不大，进入口极易隐藏于皮肤或结膜皱褶内而难被发现；假如伤后患者恰巧处于神志不清状态，或患者为儿童，则不能为医师提供查找异物的必要线索，易致眼部异物漏诊；其次，如果眼外伤合并身体其它部位损伤，患者或医师往往会被分散注意力而不能注意到眼部的细小伤口，从而导致眼部异物漏诊[1]。因此遇外伤特别是复合伤患者，首诊医师询问病史应尽可能详细，如果病情紧急，因抢救需要未及时详细询问，事后也应再次耐心细致询问受伤时情况[2]。对于眼部皮肤及结膜的各种伤口，均需考虑有异物进入的可能，应详加检查，并结合受伤史及可能的异物性质，选择B超、X线摄片或CT等检查进一步排除[3]。本例患者除了3a前的头部外伤史，就诊前6mo还曾有切割机导致的眼部异物伤史，这对于正确诊断更具干扰性，也更具迷惑性。
【参考文献】
1唐义权，杨绍钧.眼部异物误诊45例分析.中国误诊学杂志2005;5(17):3331
2李强，曹东，杨兴旺，等.外伤后眼眶深部植物性异物致眶部反复感染1例.国际眼科杂志2008；8（7）：1384
3林伟，樊映川.联合应用X线、B超与CT 对103 例眼部异物进行诊断及定位的临床分析.四川医学 2004；25（5）:715
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