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4辅助检查
4.1荧光素眼底血管造影 荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）早期，脉络膜结节为低荧光，造影后期为强荧光。静止的已愈合的结节仅表现为透见高荧光。但对于较大的脉络膜结核瘤，FFA早期显示为伴有扩张毛细血管床的强荧光，并且荧光增强迅速，后期可因渗出性视网膜脱离而出现荧光素积存[28]。FFA也可有助于发现在脉络膜结节形成急性期或静止性病灶出现的脉络膜新生血管或视网膜血管瘤样增殖[15,28]。在弥漫性类匍行性脉络膜结核中，FFA早期病灶表现为低荧光，后期为强荧光。而对于已愈合的病灶，仅表现为透见高荧光，或者会因色素上皮增生而出现荧光遮挡[16]。在结核性视网膜血管炎中，FFA可显示血管壁尤其是静脉管壁的荧光素染色和渗漏。通过FFA检查周边视网膜是否有毛细血管无灌注区或新生血管，对指导激光治疗很重要。
4.2吲哚青绿血管造影 吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）已经被用于疑似眼内结核患者亚临床脉络膜病灶的甄别。在造影早、中期这些病灶表现为低荧光点，而后期出现多数小的局部强荧光区。在造影后期，因为渗漏，脉络膜血管可变模糊，或出现弥散的带状强荧光区。造影早期和中期阶段的低荧光区变为强荧光区提示活动性脉络膜病灶[29,30]。在弥漫性类匍行性脉络膜结核中，活动性病灶在ICGA早期和后期均为低荧光。眼内结核患者的ICGA表现是可逆的，因此，利用该检查手段可用于监测病变的治疗效果[29]。
4.3超声检查 在A型超声检查中，较大的结核性肉芽肿或脓肿表现为低中度内部回声，而B型超声中则表现为隆起的实体团块[28]。超声检查不能区分不同原因性的炎症团块，但对鉴别结核瘤与视网膜母细胞瘤、恶性黑色素瘤、转移性肿瘤等却十分有用。
5诊断
眼内结核活检标本不易获取，加上结核耐药菌株的增加，诊断性治疗的效果不易判断，使其诊断较困难[31]。本病可以不伴有可检出的全身性感染，皮肤实验也可为阴性，因此，有时临床上只能根据典型的眼底表现和某些辅助检查来诊断。针对结核的诊断方法包括：细菌学诊断、血清学诊断、色谱技术诊断、影像学诊断、分子生物学诊断等。而对眼内结核的诊断一般要考虑以下内容：（1）眼部阳性体征。（2）眼部实验室检查：眼内液体镜检发现抗酸杆菌或培养出结核杆菌；在眼内液体中通过多聚酶链式反应检测出结核杆菌基因序列IS6110或其他保守序列。（3）全身实验室检查：Mantoux反应阳性；胸片发现活动性或静止性病灶；通过显微镜检查或细菌培养证实有胸外活动性结核。（4）通过实验室检查手段除外梅毒、弓形体病等其他葡萄膜炎症。（5）实验性治疗阳性：采用四种抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）进行实验性治疗，持续4～6wk。应避免使用单一药物进行治疗以免造成耐药。Gupta等[32]认为如果患者符合（1）+（2），可确诊为眼内结核。如果患者符合（1）+（3）或（5）+（4），则眼内结核可疑，需请相关医生会诊。
6治疗及转归
对眼内结核的治疗以药物为主，与肺结核或肺外结核治疗相似，抗结核药的使用也是比较复杂的。由于结核菌的高度变异性，联合、连续和持续用药是抗结核治疗的三大原则。有不少研究对眼内结核采用异烟肼和利福平联合治疗9mo。而美国疾病控制中心建议，在最早的2mo内联合采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四种抗结核药物，然后调整药物类型及数量再持续治疗4～7mo[33]。固定药物和药量的治疗方法对患者比较方便，但这样有可能会降低药物的生物利用度。大量临床和实验证明，辅助使用皮质类固醇激素有助于对结核，尤其是结核性脑膜炎和心包炎的治疗。在使用抗结核药的同时，全身加用低剂量的皮质类固醇激素有可能减少因迟发性超敏反应而引起的眼部损伤。但应切记，避免单独使用皮质类固醇激素，以免后者促进细菌繁殖引发全眼球炎或激活潜在的感染而使全身结核加剧[12]。来自美国疾病控制中心的调查结果表明，近年来原药耐药结核有下降趋势，而获得性耐药结核则有所上升。依从性差、用药不当、医生判断错误或自然突变等因素在耐药性结核的发展过程中都可能发挥着作用。对耐药性结核的治疗，一般建议是在使用多种一线抗结核药物同时再另外加用一些最小剂量的其他抗结核药治疗18～24mo，这类药物如利福布丁、氟喹诺酮类、γ干扰素和利奈唑胺[34]。
一般情况下，抗结核药物治疗数月后眼内结核多可治愈。2mo后活动病灶减小，出现色素环绕，黄斑水肿消退。脉络膜的病灶趋于平静或完全消失，部分留下永久的组织损害形成瘢痕。个别粟粒状脉络膜结核病灶吸收后，黄斑部视网膜下新生血管形成，最终形成盘状黄斑病变。
值得注意的是，当抗结核药物用药过量时，也有可能对眼造成进一步损伤。乙胺丁醇的毒性具有剂量依赖性，当日用剂量小于15mg/kg时，一般是安全的，但达到或超过25mg/kg时，1%～2%患者会出现眼毒性反应，如视神经炎、红绿色觉障碍、中央暗点、视盘水肿、视神经萎缩等[35,36]。异烟肼也偶尔可引起视神经炎和视神经萎缩。
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