|
2.3复视及眼球运动改善情况
联合治疗组26眼，对照组28眼，在眼病发生时出现明显复视和眼球运动障碍,经检查排除颅内病变、外伤及眼外肌本身病变。治疗后，联合治疗组21眼，治疗组20眼复视和眼球运动障碍有改善，联合治疗组改善率为81%，治疗组改善率为71%。
2.4 CT检查
联合治疗组26眼，治疗组28眼，CT检查有眼外肌肌腹增宽，球周脂肪组织水肿，治疗后,联合治疗组21眼，治疗组20眼眼外肌肌腹增宽，球周脂肪组织水肿明显好转，联合治疗组改善率为81%，治疗组改善率为71%。
2.5自觉症状
联合治疗组23眼在眼病发生时出现畏光、流泪、异物感及视力下降等症状，治疗后有19眼症状得到改善，对照组在眼病发生时22眼出现畏光、流泪、异物感及视力下降等症状，治疗后有17眼症状得到改善，联合治疗组改善率为83%，治疗组改善率为77%。
2.6眼病分值
根据Donaldson等[2]的分级评分系统评估治疗效果，对两组治疗前后分别进行量化打分，得出眼病分值。联合治疗组治疗前后眼病分值的比较，差异有显著性(P<0.05)。对照组治疗前后眼病分值的比较，差异无显著性(P>0.05)。联合治疗组治疗前后眼病分值的降低值较对照组明显，两者比较差异有显著性(P<0.05,表2)。表2两组治疗前后平均眼病分值（略）
2.7副作用发生情况
联合治疗组2例出现眶内出血，后自行吸收，1例出现晶状体损伤，经手术后好转，对照组1例出现眶内出血，后自行吸收。
3讨论
3.1甲状腺相关性眼病的发病机制
TAO发生的机制尚不十分清楚，目前认为细胞因子，特别是TNF－α，是疾病主要的调节因子。而眼眶内成纤维细胞抗原的表达，是发病的关键因素。TAO的发生：一方面与甲状腺疾病有关，大多数的TAO患者原先有甲状腺疾病，其眼肌周围的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞，以及成纤维细胞的细胞膜上表达促甲状腺激素受体(TSHR)[3]。淋巴细胞（主要是T细胞）作用于上述有TSHR的细胞，使其分泌细胞因子，从而刺激这些细胞增生，使眼外肌肥厚和眶周脂肪组织增生。还可分泌糖胺聚糖（GAG），有较强的吸水性，使脂肪、眼外肌间质水肿[4]。另一方面是淋巴细胞（主要是T细胞）参与了自身免疫。TAO患者T淋巴细胞的浸润，在眼眶静脉内皮细胞上的表达分子和各种粘附分子的趋化作用下，CD+4 T细胞和CD+8 T细胞归巢，并与成纤维细胞表达的TSHR粘附，共同释放各种细胞因子(IFNγ，TNFα、TGFβ)和GAG等[5]。
3.2甲状腺相关性眼病的诊断与治疗
对于甲状腺相关性眼病目前尚无国际公认金标准，目前应用较为广泛的是“NOSPECS”分级[6]，其主要根据TAO某些体征或症状(眼睑水肿、眼突、眼外肌受累、角膜受累、视力丧失)进行分级。临床治疗可以参照Wilmar等使用的简单分级：(1)轻度TAO：软组织受累，眼突度超过正常上限3mm以内，可以有眼外肌运动轻度受限和复视症状。(2)中度TAO：软组织明显受累，眼突度至少超过正常上限4mm，眼外肌运动受限，通常有间歇性或恒定性复视症状。(3)重度TAO：视神经受累、视力下降[1]。一般来说，轻度TAO只需观察随访，中度TAO：如果疾病处于活动期，可以采用免疫抑制治疗，重度TAO采用全身使用糖皮质激素和眼眶手术治疗。但全身应用糖皮质激素可导致水钠潴留、头痛、胃炎、高血压、应激性溃疡等多种并发证，从而使患者难以耐受而终止治疗。免疫抑制剂可引起骨髓抑制，粒细胞减少等全身副作用。眼眶手术有其有限的适应症且损伤大。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素，而糖皮质激素可抑制眼球后T淋巴细胞的活性，抑制糖胺聚糖(GAG)的合成和加速其吸收代谢，并能抑制粘附分子的刺激作用，加速球后脂肪和结缔组织水肿的吸收,达到抗炎和免疫抑制的作用[7]。其球后注射治疗可减轻应用糖皮质激素的全身副作用，还可以延长药物作用时间，减少患者注射痛苦。本研究中，我们应用曲安奈德球后注射，28眼中有20眼复视和眼球运动障碍以及眼外肌肌腹增宽，球周脂肪组织水肿有所改善，改善率为71%，且副作用小。曲安奈德球后注射对甲状腺相关性眼病是一种有效及安全的治疗方案。
眶部放射治疗TAO是通过放射线照射眶内组织，一方面直接抑制眶内浸润的淋巴细胞，另一方面在细胞内产生自由基使活化的T细胞及巨噬细胞失活，抑制多种细胞因子的释放，降低眶内成纤维细胞对GAG的释放，使眶内软组织水肿得以改善，减轻炎症反应[8]。但眶部放射治疗1wk内可引起眶炎症加重，而联合糖皮质激素局部注射治疗，即可减轻放射治疗所引起的眼眶和结膜水肿，又可减轻全身应用糖皮质激素的副作用。本研究中，我们采用了球后注射曲安奈德联合眶部放射治疗15例患者30眼，其眼球突出度、睑裂宽度和眼病分值在治疗后明显降低，差异有显著性(P<0.05)，降低的幅度较单用曲安奈德球后注射明显。复视和眼球运动障碍以及眼外肌肌腹增宽，球周脂肪组织水肿明显改善，改善率为81%，高于单用曲安奈德球后注射。在治疗过程中，两组患者共有3例球后出血，1wk后均自行吸收，1例出现放射性白内障，经手术后好转，随访至今，无1例发生其他副反应。
根据本研究，我们认为球后注射曲安奈德联合眶部放射治疗可以明显减轻组织水肿，改善甲状腺相关性眼病患者的自觉症状与外观,并且副作用较小。是一种较为有效及安全的治疗方案，在临床上有较大的应用价值。
【参考文献】
1陈敏，周翔天，盛文，等.甲状腺相关性眼病研究治疗新进展.国际眼科杂志2006;6(4):875878
2李凤鸣.中华眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社2005
3 Wu SL, Yang CSJ, Wang HJ, et al. Demonstration of thyrotropin receptor mRNA in orbit fat and eye muscle tissues from patients with Graves ophthalmopathy by in situ hybridization. Endocrinol Invest1999;2(4):289295
4胡蜀红,魏松全.Graves眼病的发病机理.国外医学内分泌册2002;22(2):98101
5董凯,何为民,罗清礼,等.甲状腺相关眼病组织病理学研究.国际眼科杂志2008;8(6):11591161
6宋国祥.眼眶病学.第1版.北京:人民卫生出版社1999
7顾锋,白耀,郭芝生,等.环孢素A治疗重症Graves眼病的临床观察.中华内分泌代谢杂志1996;12(4):242243
8刘宝东，魏世辉.Graves眼病的眼科治疗与放射治疗.山东大学基础医学院学报2003;17(2):113114 上一页 [1] [2] |
