【摘要】 通过对眼科围手术期中医治疗概念的阐述，追溯中医眼科围手术期的治疗渊源及发展机理的理解，并举例说明中医眼科在围手术期治疗的优势和意义。
【关键词】 眼科手术 围手术期 中医治疗
TCM Treatment in Perioperational Period of Ophthalmology
Key words:ophthalmology operation;perioperational period;TCM treatment
追溯中医眼科围手术期的理论，治疗渊源，结合作者在多年眼科临床的实践，试探眼科围手术期中医治疗的规律。
1 中医眼科围手术期治疗的渊源
《外治秘要》、《千金要方》、《证治准绳》及《审视瑶函》等著作中已有应用手术方法治疗外眼病变，手术治疗白内障的记载以及术前，术中和术后配合的汤药治疗。晚唐王焘编撰的《外治秘要卷第二十一》有专篇论述眼科。书中提出晶体变混的内障眼病治疗“宜用金蓖决，一针之后，豁若开云而见日月”。这是我国关于针拨白内障的最早记载［1］。自宋元开始中医眼科学有了长足的进步，从理论到临床实践均具备了独立发展的内外环境，各种眼科治疗方法及药物不断丰富深化了中医眼科的内涵建设。而中医眼科围手术期的治疗更广泛应用于眼科临床的手术前及手术后的治疗和康复。北宋之初的《太平圣惠方》中详细介绍了金针拨内障及胬肉割烙术。宋元医家辑前人眼科著述而成的《秘传眼科龙木论》提出了内外障七十二证学说。提出属于老年性白内障必须手术的12种，另有“胎患内障”和“惊振内障”可酌情手术，均明确记载了有关围手术期的治疗。外障46病证，其中采用镰洗出血，钩割熨烙或火针等手术方法治疗的有26个病症，也结合了围手术期治疗。因此，在72病证中有40个病证，在手术前和手术后或手术前后采用了围手术期的治疗，占总数55.56%几乎大小手术都配合了用药，针灸等方法治疗［2］。明清时期中医眼科学发展鼎盛，大量医著涌现，著名医家充实了中医眼科理论与临床，更重视了围手术期的治疗。清初张璐编著《张氏医通》，详述了金针拨障术的适应证，操作方法，以及拨针的制造与消毒等，书中提及“过梁针”使用，术中常见的出血情况及处理措施，足见较高的手术水平。充分说明眼科手术不仅是中医眼科的一大特色，重视在围手术期的治疗，应用中药消除和减少术中和术后并发症也是中医眼科学中的一大特色。
2 中医眼科围手术期的发病机理的理解
手术本身也是一种损伤，在手术的过程中，眼组织局部受到医源性损伤，其自身正常生理调节与防御功能则相对失去平衡而使卫气衰惫，腠理失密，外邪乘之而入，出现眼睑肿胀、疼痛、时有青紫等眼前部充血，移植组织排斥反应等；或脉络受损，血不循经，血溢络外而致前房见血平面或浮游血细胞，玻璃体内鲜红色血块或见絮网状混浊，视网膜、脉络膜驱逐性出血；脉络受损，络破血溢，致前房，玻璃体，视网膜脉络膜出血；气机不畅，气郁血瘀，血瘀水停，致血液组织循环障碍，致眼睑，视网膜，视盘水肿；邪毒外袭，气血瘀滞，见眼睑眼前部红肿；邪毒结聚，蓄腐成脓，证见前房积脓，甚至毒蔓全眼球；素体虚弱，肝气犯脾，水湿停聚，而致前房渗出，玻璃体混浊，脉络膜视网膜水肿及渗出；手术耗损气血，气血不足，精血亏虚，出现前房恢复迟缓，低眼压，移植组织排斥反应，视功能恢复滞后。
综上所述，眼科围手术期的病理基础主要是气血失和七情失调、风热毒邪入侵、精血亏虚。与肝、脾、肾三藏关系密切。疏风清热、清热解毒、活血化瘀、疏肝解郁是其主要治法，并结合患者全身的症候与眼局部的病理改变，随症兼以利水渗湿、化痰散结、健脾益气、补益肝肾等法治之［4］。
3 眼科围手术期中医治疗的优势
近年来眼科显微外科手术发展迅速，拓宽了手术适应范围，增加了复明的机遇和手段。如白内障超声乳化手术，视网膜脱离复位术、青光眼手术、角膜移植术、准分子激光角膜切削术等。许多眼病通过手术治疗取得了很好疗效，但如能配合中医药辨证施治，这些手术病人在术前缓解症状而利于手术，术中可以消除一些不利因素保证手术顺利进行，术后减轻反应及并发症，进而缩短病程，提高疗效。［5］因此中医在术前，术后的调理功能对患者围手术期的治疗与康复，恢复视功能或减轻症状起到了积极作用。举例如下。
3.1 青光眼手术 我们常常见到这种现象，施行青光眼手术的患者，术后第1天眼压下降，视力提高，视野扩大，患者很高兴。但至第2天，第3天，往往会出现视力突然下降、眼底窥不进的情况。究其原因，大多是因为患者术前脱水过多而致大便干燥，术后便时用力后玻璃体积血所致。据此利用中医药术前防止阴虚，给予滋阴补液，使大便不干又不影响眼压下降，术后润肠通便，防止大便秘结，对于青光眼术后患者除进行术后抗感染，散瞳等常规处理外再结合全身表现，辨证论治，施以润肠通便，活血清热之剂。例如：患者，女，47岁。以双眼反复胀痛伴视力下降15年，右眼再发1月收治入院，住院号435316，患者伴头痛，头晕耳鸣，夜寐差，腰膝酸软，舌质红，苔薄黄，脉弦细。右眼视力0.2左眼视力0.8，右眼压60mmHg，左眼24mmHg。入院诊断：双眼急性闭角型青光眼（右眼急性期，左眼临床前期）。住院欲行抗青光眼手术。术前大量20％甘露醇静滴，30min快速滴完，口服醋氮酰胺，点匹罗卡品眼药水，噻吗心胺眼药水等降眼压，同时根据舌脉表现，中药拟滋补阴液为主，兼平肝潜阳。处方如下：生地、麦冬、天冬各20g，知母、天麻、钩藤、磁石各15g，神曲、女贞子各12g，花粉10g，旱莲草15g,服药4日后，患者眼压下降无咽干耳鸣，大便干等表现，手术顺利，术后又予中药，润肠通便兼清热活血。处方如下：麻子仁、郁李仁各20g，防风9g，当归、熟地、银花、连翘各15g，藁本12g，前胡、甘草各6g。服药后患者大便通畅，伤口愈合良好，术后5天出院，视力达到0.8，双眼压15mmHg。
3.2 白内障手术 眼外伤辨证规律“外伤引起肝热，外伤多有瘀滞”的理论，手术也是一种外伤［4］。白内障超声乳化合人工晶体植入术由于手术损伤气血，使气血虚弱，又可使血气流通不畅，以致气滞血瘀产生反应。手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。手术残留皮质和人工晶体等刺激黑睛和黄仁而致肝胆火盛，而产生虹膜反应。这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应，重者则有前膜形成。利用中药除风清热凉血泻肝辅以益气养血，能加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，渗出物以及膜的吸收。例如：患者，男，81岁，干部，因右眼视力逐渐下降5年，看不见1年。诊断：右眼老年性白内障（成熟期）。于2006年12月3日入院，并于次日行右眼Phaco+Iol术，术后第2天视力恢复良好，右眼前指数提高到0.8，第3天感右眼疼痛，视力下降，角膜后KP（+）。房水闪光（）。瞳孔区人工晶体前见散在色素颗粒及大量纤维渗出膜。全身伴有咽干，口渴，大便干结。给予妥布霉素0.6ml、地塞米松针0.5ml结膜下注射，托匹卡胺及典舒眼药水滴眼，全身静滴先锋霉素针Ⅴ号5.0加地塞米松针5mg 1天1次，中药凉血清热泻肝汤处方如下：当归、川芎、防风、前胡、柴胡、夏枯草、黄芩、车前子各10g，生地、赤芍各15g，生甘草5g，龙胆草、菊花各10g，大黄6g。治疗4天明显好转后方中减去龙胆草、菊花、大黄6g继续服用,1月后门诊复查虹膜和人工晶体表面膜全部吸收。
【参考文献】
［1］ 曾天华.中医眼科学［M］.北京:中国中医药出版社,2007：7.
［2］ 高健生,巢国俊.发挥眼科围手术期中医治疗的优势［J］.中国中医眼科杂志,2002,8（12）:158.
［3］ 李志英,余杨桂,张淳.眼科围手术期中医治疗［J］.中国中医眼科杂志,2001,11（4）:230.
［4］ 王明芳.谈眼科伤的中医辨证的规律［J］.中西医结合眼科杂志,1990,8（1）:46. |
