【摘要】目的 探讨角膜穿孔，晶体损伤严重，白内障手术时机及手术方式。方法 将69例(69眼)角膜穿孔伤合并白内障者，根据其年龄、眼部外伤情况及炎性反应，选择后房型晶体一期或二期植入术。结果 术后3年，矫正视力≥0.5者，一期植入30眼，二期植入者8眼，矫正视力≥1.0者，一期植入15眼，二期植入4眼，其余12例视力0.05～0.5，一期植入者9例，二期植入者3例，差异均无显著性(P>0.05)。结论 角膜穿孔伤口小，无明显葡萄膜反应者应采取人工晶体一期植入术，若伤口大，葡萄膜反应明显者应采取二期植入术。

    关键词 角膜穿孔伤 外伤性白内障 手术方式 手术时机 后房型人工晶体

    我院从1998年9月～2003年9月共收治69例角膜穿孔伤合并外伤性白内障患者，我们根据伤口情况及炎症反应分别采用一期植入人工晶体或二期植入人工晶体，现对手术时机及手术方式的选择进行了总结分析，报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料本组患者69例，男52例，女17例，年龄3～50岁，平均26.5岁，受伤时间1h～4天。69例均为非中央伤口。穿孔长度为2～10mm不等。伤口虹膜嵌顿50例，前房积血5例。所有患者均伴晶体前囊损伤，晶体不同程度损伤，视力为光感～0.1。受伤原因：树枝划伤20例，玻璃划伤13例，刀伤24例，挫伤8例，其他4例。经B超及CT检查排除了视网膜脱离及球内异物。根据病人眼部外伤情况及炎症反应情况，分别采用后房人工晶体一期植入或二期植入。一期植入伤后1h～4天，二期植入为伤口缝合后1～3个月。

    1.2手术方法手术均在显微镜下操作，除小儿不能配合手术行全麻外，其他均在球周麻醉下完成。先用庆大霉素及生理盐水冲洗角膜伤口，将嵌顿的虹膜还纳，用透明质酸钠恢复前房，用10-0尼龙线间断缝合角膜伤口，并将线埋于角膜间。在上方角膜缘处重新切口，前房注入透明质酸钠，根据年龄估计晶体核大小，扩大切口长6～11mm，娩出晶体核，冲洗吸出残留皮质，袋内植入人工晶体。如后囊破口小，则将晶体植于周边完整的囊膜上。

    二期植入一般在伤口缝合后1～3个月进行，患者一般为伤口较大者，葡萄膜炎性反应较重者，后囊破口较大者，伤后就诊较晚者，手术切口、方式基本同一期植入。

    人工晶体为苏州产鹤牌晶体，人工晶体的度数根据手术前测量的角膜曲率和眼轴长度，用SRK-Ⅱ公式计算所得，对有些角膜伤口无法测量角膜曲率者，则以对侧健康眼屈光状态作为参考。

    2结果

    2.1术后视力术后随访3个月～5年，随访时查视力、眼压、角膜、瞳孔及人工晶体位置，术后3个月矫正视力：一期植入组，0.05～0.2者6例，0.3～0.4者3例，≥0.5者45例(脱残率88.88%)；二期植入组，0.05～0.2者1例，0.3～0.4者2例，≥1.0者4例(脱残率93.33%)。两组脱残率经统计学处理，差异无显著性(χ2=0.9 P>0.05)

    2.2术后并发症术后并发症两组比较，见表1。

    表1两组并发症情况比较(略)

    3讨论

    一期植入优点：使患者尽快恢复视力，避免手术间隔期发生继发性外斜和弱视，一期植入可避免因外伤晶状体的纤维增生及后囊机化条索形成或钙化，虹膜固定后粘连，术中不易分离粘连，而强行分离易引起虹膜、角膜损伤，晶体囊或悬韧带的损伤，但一期植入后囊易混浊，葡萄膜反应较重，甚至易形成膜闭，因此合理的选择，将能取得较为满意的效果。

    3.1手术时机及方式选择年龄因素及术前局部反应问题，儿童时期是视觉发育的敏感时期[1]，若此时发生白内障，易发生形觉剥夺性弱视，立体功能难以恢复。因2岁以后的儿童眼球大小及屈光状态和解剖结构与成人接近，因此应行一期人工晶体植入，这样对预防弱视和立体功能的恢复都是有益的，也避免再次手术对眼球的创伤。若有严重的葡萄膜反应，最好只行单纯白内障摘除。如此时植入晶体会加重炎症反应，导致严重并发症，如瞳孔闭锁等不良后果。本组患者3～8岁15例，有12例伤口小，虹膜反应轻，行一期植入术后有轻度虹膜反应，局部应用皮质类固醇激素后症状消失，均取得了良好的视力。

    外伤程度及并发症的情况：对伤口大，晶体破裂皮质溢出而引起严重葡萄膜炎反应的患者可行单纯清创缝合加白内障摘除术，以免继发青光眼和虹膜膜闭锁等并发症，二期再行人工晶体植入术。

    3.2术后疗效评价69例角膜穿孔合并白内障中，人工晶体一期植入54例，二期植入15例，两组脱残率(视力≥0.3)比较差异无显著性，两组葡萄膜反应比较亦无显著性。两者均达到了良好的手术效果。因此说应根据伤情及年龄等选择手术时间及方式是至为重要的。

    3.3手术并发症本组主要并发症是葡萄膜反应和后囊混浊。由于外伤损伤了角膜，导致房水流出，虹膜脱出，晶体囊破裂致皮质溶解溢出前房，这些因素破环了血-房水屏障导致炎症反应发生，因此术中应尽量避免葡萄膜脱出，合理应用透明质酸钠保持前房。

    后囊混浊是术后发生较多的并发症，文献报道，其发生率约为40%～50%，而儿童则更高达76%～80%[2]。本组后囊混浊一期植入者为24.75%，二期植入者为6.66%，儿童达40%(儿童多行了后囊切开术)。后囊混浊的原因有以下两个方面：(1)残留在晶体前囊下及赤道部的晶体上皮细胞的增生移行和纤维化是主要原因；(2)外伤和手术创伤产生的色素细胞、炎性细胞、红细胞等也参与混浊的形成。

    综上所述，对角膜穿孔合并白内障，根据患者的年龄，眼部受伤情况及葡萄膜反应情况，合理选择手术方式和时机，减少了并发症，减轻了痛苦，使患者获得了良好的视功能。

    参考文献

    1Angra SK,Shama YR,Vajepages RB,et al.Types of posterior capsule breaks and their surgical applications.Ophtal Halmology，1960,12:80-82.

    2姚伟萍.后房型的人工晶体植入后的并发症及其防治.国外医学·眼科分册，1989，13：269-270.