【摘要】 探讨寻找泪小管断端方法，提高吻合泪小管成功率。方法： 从上泪小点注入亚甲兰透明质酸钠，在显微镜下寻找下泪小管鼻侧断端，行泪小管吻合术。结果： 本组患者22例(22眼)，经泪小管鼻侧断端亚甲兰透明质酸钠标记明显，寻找断端的成功率100％。术后随访6～12mo，19例患者治愈(86%)，3例未愈(14%)。结论： 注入亚甲兰透明质酸钠，寻找泪小管断端，方法简便易行，容易成功，值得推荐。
【关键词】 泪小管断裂 亚甲兰透明质酸 吻合术
泪小管断裂伤是眼科常见的急症之一。近年来，由于交通意外伤害事故的不断增加，泪小管断裂伤的发生率，呈逐年上升趋势，临床上以下泪小管断裂多见，如不及时修复，将终身溢泪。影响人们正常的生活和工作。 泪小管直径仅0.5mm，因而泪小管鼻侧断端的寻找是关键。我院自200311/200710对22例外伤性下泪小管断离的患者。采用亚甲兰透明质酸钠来寻找鼻侧断端、吻合下泪小管术。取得了满意的疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组22例22眼，均为下睑裂伤伴下泪小管断离，男14例，女8例；年龄7～49（平均28）岁；右眼10例，左眼12例；自外伤至手术时间1h～2d；22眼中车祸伤16眼，钝器伤4眼，摔伤2眼。伤口未缝合20眼，已缝合2眼。
1.2方法
1.2.1亚甲兰透明质酸钠
用内眼手术剩余透明质酸钠（约0.5mL）针管吸入亚甲兰0.1mL混匀即可。
1.2.2手术方法
常规清创消毒，作滑车上、下神经阻滞麻醉，必要时加眶下神经阻滞麻醉，泪道扩张器扩张上下泪点，用5号泪道冲洗针头自伤侧的上泪小管注入 0.3～0.5mL亚甲兰透明质酸钠，显微镜下暴露并仔细沿泪阜下缘向鼻侧探查伤口，可发现一染成蓝色的喇叭口状的黏膜口形成紫蓝色粘弹剂珠，立即停止注射，即可找到断端。取带导丝硬膜外麻醉用导管(直径0.8mm左右)一根，用钝头端自下泪小点处穿人后再由紫蓝色喇叭口顺行插入鼻侧端泪小管至下鼻道，拔出导丝，经注水能流至咽部。在手术显微镜下，于泪小管断端两侧用80尼龙线缝合2针，泪小管周围组织用50丝线加固缝合2针，逐层缝合切口。将硬麻管的外侧段保留5～6cm沿下睑缘稍下斜用0号线缝合1针，打结固定于眼睑皮肤上。涂红霉素眼膏，单眼加压包扎。术后全身应用抗生素，隔日换药，第2d眼滴抗生素眼水，6～7d拆除下睑皮肤缝线，14d拆睑缘处缝线。术后3mo拔管，拔管后隔日冲洗泪道3wk，或用庆大霉素4万U加入α糜蛋白酶400万U及地塞米松5mg冲洗泪道，每周冲洗1次至冲洗2mo为止。
2结果
本组患者22例，术中寻找泪小管断端的成功率100%。手术时间30～150min。术后随访6～12mo，19例患者治愈，治愈率为86%，其中1例第2d硅胶管松脱，而放弃再次吻合；1例泪小点豁裂，1例下睑缘轻度外翻；3例未愈，占14%。
3讨论
泪小管吻合术的成功关键是找到泪小管断端，并将支撑管引入泪小管内[1]。从泪小管的解剖来看，下泪小点至内侧6.5mm以后，就朝上向后走，进入内眦韧带下方，与上泪小管汇合成泪总管[2]。断端离泪小点近<6mm时，局部的解剖层次比较清晰，而且泪小管沿水平方向走于距睑缘2～3mm的轮匝肌内[3]，因此显微镜下只需仔细辨别，容易寻找到喇叭口样的断端。对于断端离泪小点>6mm时，泪小管走向上向后，再加之鼻侧端往往会退缩至肌肉里，甚至内眦韧带下方，寻找困难，又因组织挫伤时局部肿胀、瘀血、泪小管退缩，确认断端更加困难。故在急诊情况下常因不能确定断端而放弃吻合机会。因此，在拟行泪小管吻合术时，除应认真清理创面外，应选择神经阻滞麻醉，避免加重局部组织肿胀。有不少同仁介绍在寻找泪小管断端时从上泪小点注射空气、消毒牛奶、生理盐水、荧光素等方法在寻找泪小管断端时都有一定的困难[4,5]。应用亚甲兰透明质酸钠寻找泪小管断端则较准确、快捷，尤其对于时间较久的泪小管断离，能很快找到断端，缩短手术时间，且创面清洁，无污染，可反复试探，损伤较小。透明质酸钠粘度大、流动性差，遇水溶解速度慢，被亚甲兰均匀着色往往形成非常局限的粘弹剂珠，周围的组织不易广泛着色，十分醒目，极易识别。亚甲兰混合透明质酸钠除了能在颜色上界别于周围的组织外，透明质酸钠尚能使断端管口充盈、扩张，更利于插管，透明质酸钠是具有一定粘弹性、无毒、无抗原性的透明大分子胶体物质，可起到填充、保护、润滑等作用，能支持、扩张泪小管，有明显的润滑作用 [6]，利于硬麻管的顺利插入；有一定的消炎功能，并有利于伤口的愈合减少吻合后泪小管内粘连；透明质酸钠可很好地帮助止血，术中可压迫渗血的毛细血管，起到止血作用，安全性好，不易造成继发感染，而且还可以使内眼手术剩余的粘弹剂发挥作用。总之此方法简便易行，容易成功且经济，值得推荐。
【参考文献】
1李清.泪小管断裂的84例体会.国际眼科杂志 2005;5(3):581582
2李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社 1996:211
3罗红,范寒桂,陈贵芹.硅胶管支撑泪小管断裂吻合术.眼外伤职业眼病杂志 2001;23(4):430431
4沈翠干.推注眼膏在泪小管吻合术中的应用.眼外伤职业眼病杂志 1998;20(1):40
5扬永福,胡亚莉,文丽仙.显微泪小管插管吻合术治疗泪小管断裂.眼外伤职业眼病杂志 1997;19(4):317
6荆文涛,马健.着色粘弹剂在下泪小管断裂吻合术中的应用.眼科新进展 2003;23(4):253 |
