【摘要】  目的：探讨额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的临床效果。方法：采用额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂患者22例27眼。并对术后效果进行随访观察。 结果：本组22例27眼，随访3～36mo，除1眼矫正不足外，余均取得良好效果。结论：额肌瓣悬吊术适用于治疗重度先天性上睑下垂，效果确切。

   【关键词】  先天性上睑下垂 额肌瓣悬吊术

    0引言

    先天性上睑下垂是一种常见的儿童眼病，系因提上睑肌残缺或动眼神经核发育不全所致，轻者不遮盖瞳孔，但影响外观，重者部分或全部遮盖瞳孔，导致形觉剥夺性弱视，影响视功能，所以应及时治疗。主要采用手术方法来矫正。治疗先天性上睑下垂的手术方法较多，疗效不一。我们自1999/2005年采用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂22例27眼，效果良好，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象  本组22例27眼，年龄5～28（平均17.3）岁，男12例，女10例，其中4例4眼曾行提上睑肌缩短术失败，5例7眼曾行单纯重睑术。所有病例均为重度先天性上睑下垂，术前检查提上睑肌肌力测定2～3mm者9例12眼，0～1mm者13例15眼，Bell征均存在，额肌功能良好，上直肌功能正常，眼球运动无异常，且排除由重症肌无力和下颌瞬目综合征引起的上睑下垂。术后随访3~36mo。

    1.2方法  ①用美兰溶液画双重睑线健眼为单睑者，按患者自身条件设计相适应的重睑线。健眼为重睑者，依健眼重睑皱褶设计重睑线。②20g/L利多卡因5mL＋1g/L肾上腺素2滴进行眼睑皮下、额部皮肤下、额骨膜上浸润麻醉。尽量采用局部麻醉，不合作儿童患者基础麻醉加用局部麻醉。③沿重睑线切开皮肤和皮下组织，切除部分眼轮匝肌，暴露睑板。④沿眉正中的下缘作皮肤辅助切口切开皮肤和皮下组织，长约15mm。在皮下组织与额肌间向上方锐性分离至眉弓上15mm，切口内横行切开额肌达骨膜表面，在额肌与骨膜间向上分离至眉弓上15mm，使额肌瓣游离，然后将额肌瓣两侧剪开，形成一上方宽20mm底部宽15mm长约20mm的额肌瓣。⑤在眼轮匝肌与眶隔间向上钝性分离，至眉弓上15mm处，形成宽约20～25mm的皮下隧道。将额肌瓣经隧道向下牵拉，褥式缝合3针于睑板中上1/3处，暂打一结，嘱患者睁眼观察上睑下垂矫正的幅度，以上睑缘在角膜缘或角膜缘上1mm水平，一般要轻度过矫，以出现轻度眼睑闭合不全为限。并且调整上睑缘弧度，避免出现睑缘切迹，不合适时进行必要的调整。⑥缝合重睑切口和眉弓下辅助切口。下睑缘作一缝线向上牵引固定于眉弓处。健眼为单睑者，可同时行切开法重睑成形术。⑦术后结膜囊内涂大量抗生素眼膏， 在眉眼分离区域进行加压包扎，防止出血和血肿形成。术后常规应用抗生素、止血剂等。3～5d拆除下睑临时缝线，7d拆除皮肤缝线。疗效判定：根据手术目的是否达到，双眼外观的形态和功能是否恢复，有无并发症等进行综合判断[1]。评价标准[2]：①矫正良好：双侧睑裂对称，高度相差≤1mm，眼睑保持正常开闭功能，睑缘弧度自然，双重睑明显；②基本矫正：双侧睑裂基本对称，高度相差≤2mm， 其他条件同上；③矫正不足：双侧睑裂不对称，高度相差≥3mm，双眼重睑不明显。

    2结果

    术后1wk矫正良好 14例 16眼， 基本矫正7例 10眼 ，矫正不足1例1眼。所有患者术后早期均存在眼睑闭合不全情况，术后6mo都能恢复正常。未见睑内外翻，倒睫，感染等并发症。

    3讨论

    由于上睑下垂的原因及具体情况各异，所以到目前为止，没有完全适合矫正所有上睑下垂的一种手术方式。提上睑肌是提举上睑的主要肌肉，通过提上睑肌缩短、徙前等方法来增强提上睑肌的力量，无论从解剖或生理角度分析都是合乎生理要求的，但其适用范围是提上睑肌仍有部分功能的轻中度患者。对于重度上睑下垂效果一般不理想，术后容易发生矫正不足、结膜脱垂、严重睑闭合不全、复视等并发症[3]。

    对于提上睑肌功能严重减弱或消失而额肌功能良好的重度上睑下垂，可利用额肌的力量，提拉上睑达到矫正上睑下垂的目的。利用额肌的方法有两种方式：一类是间接利用额肌的力量，即以往采用丝线、阔筋膜、异体巩膜等中间物将额肌与上眼睑联系起来，由额肌收缩通过中间联系物，带动眼睑将其拉起，达到矫正目的。虽然简便易操作，但由于缝线滑脱，置入组织较早被吸收或纤维化，悬吊力量往往随时间的延长不同程度地减弱或消失而易复发。额肌瓣悬吊术又称额肌止点下移术，额肌瓣是一个受神经支配，有活力的组织瓣，它利用额肌的自然收缩直接提吊上睑。而且额肌在睑板上的附着与睑板的弧度相一致，术后形态自然，效果持久稳定，避免了间接利用额肌手术的缺点，更合乎生理要求。

    额肌起源于帽状腱膜，止于眉部的眼轮匝肌和皮下组织。经过十多年来临床验证，其矫治重度上睑下垂效果肯定。其主要优点为[4-8]：①动态悬吊，患者可随额肌与眼轮匝肌的运动而睁闭眼，可避免静态悬吊(如阔筋膜悬吊术)不能闭眼所带来的并发症。②术后患者额部皱纹自然消失，使额部显得宽阔、平坦。③患者术后有重睑的美容效果。④悬吊力量强，疗效持久。从本组病例看，疗效确切、安全、持久，不易复发，并发症少，美容效果好。

    为了保证手术效果，减少并发症，术前、术中、术后处理至关重要。我们体会有几点需注意：①利用额肌力量矫正上睑下垂主要适用于重度上睑下垂，对于提上睑肌还具有部分功能的轻中度上睑下垂，仍以采用利用提上睑肌术式更合乎生理功能。因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉，与正常眼睑弧形向后上方提起运动不相符合，不符合生理要求。②眉下切口可增加术中分离额肌瓣视野，避免伤及眶上神经、血管等，从而使术中损伤减轻，术后出血、水肿少。但是应注意术前排除瘢痕体质患者。③作额肌瓣分离时，对局部解剖关系掌握清楚，分离充分，向上应达20mm，使其有一定的活动度，两侧略剪开松解延长肌瓣长度，使肌瓣呈舌状扇形展开，以利于肌瓣与上睑固定时展开调整。固定线过高可致睑内翻倒睫，过低会致睑外翻，不合适时应立即在术中进行必要的调整直至满意。④要轻度过矫，以上睑缘在角膜缘或角膜缘上1mm水平为宜。这是因为额肌在术中受到被动牵拉发生肌肉痉挛，造成术中悬吊较高假象。当术后肌肉痉挛消失后，上睑常有不同程度的回落。⑤术后早期常存在上睑迟滞、眼睑闭合不全、凝视等现象，随时间延长，额肌与眼轮匝肌力量协调后可得到改善，睑裂闭合完全，上睑迟滞消失。这段时期应每晚睡前涂抗生素眼膏，注意预防暴露性角膜炎的发生。

   【参考文献】

1林茂昌,主编.现代眼部整形美容学.西安:世界图书出版社西安公司,1997:250-251

2刘双珍,王成业,吴小影,徐和平.额肌瓣矫治上睑下垂的近期和远期疗效.湖南医科大学学报,1996;21(2):155-157

3李绍珍,主编.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:170

4肖建华,艾玉峰. 经皮下额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂.实用美容整形外科杂志,1999:10(2):98-99

5王文华,李春龙,李树明.额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂8例.国际眼科杂志,2005;5(3):588-589

6关双有,林茂昌,毛怡欣,王莉,吕涛,李春林.提上睑肌腱膜瓣—额肌吻合术治疗重度上睑下垂.国际眼科杂志,2004;4(4):743-745

7殷小龙,鲁纯葆,彭小维,毛欢文,余茜,吴劲松,杨洋.全麻下改良额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性重度上睑下垂临床观察.国际眼科杂志,2004;4(5):953-954

8雷献文,陈小虎,王德亮.传统额肌悬吊术与提上睑肌腱膜—额肌吻合术治疗重度上睑下垂临床分析.国际眼科杂志,2005;5(5):1080