3有晶状体眼IOL植入引起的主要并发症

    众所周知，高度近视患者即使不进行手术也面临着许多威胁视力的并发症。其视网膜脱离的发生率是普通人群的40～100倍[11]，较易发生黄斑皱褶和视网膜下新生血管膜，对激素较敏感，易于发生开角型和色素性青光眼。年龄相关性白内障的发生较普通人早。有晶状体眼IOL植入是否会加速这些过程呢？至今还没有明确的答案。

    3.1急性青光眼 有晶状体眼IOL植入的眼睛术后发生早期急性的青光眼常是由瞳孔阻滞引起的。由于后房的空间非常小，瞳孔阻滞在PCP-IOL中更易发生。

    恶性青光眼是很少见的、严重的并发症，表现为术后突然的急剧的眼压增高伴前房的消失。整个虹膜晶状体系统被推向前，房水倒流入玻璃体。只有非常少的几例植入ICL后发生恶性青光眼的报道[12]。一旦发生了恶性青光眼行虹膜切除和缩瞳剂都是无效的。如果快速的药物治疗如阿托品和高渗剂几个小时内无效，必须将植入物取出，甚至行Chandler′s步骤（三点平坦部玻切、超声乳化加IOL植入）。

    粘弹剂吸除不清的话，眼压会由于暂时性的小梁网阻塞而升高。一般发生在术后6～24h，24～72h内会自动消除。但也可能发生无张力瞳孔等潜在的副反应，可用药物治疗，严重的可用侧切口轻度减压。

    在公认的激素反应人群中大剂量使用激素总会造成渐进而显著的眼压增高，但通常术后2～4wk后会恢复到术前水平，有时需要局部使用β阻滞剂。如今由于术后抗炎时间大大缩短，这已不是什么问题了。

    3.2慢性青光眼和葡萄膜炎 由于手术创伤和与眼内结构的接触，一定程度的侵蚀、色素分散和粘连是无法避免的。尽管中度的色素丢失在有晶状体眼IOL植入后很常见，后房型IOL植入后真正引起色素性青光眼（术后眼压增高、Krukemberg梭、小梁网上致密的色素沉着，偶尔需要滤过性手术）的报道很少[13]。总体而言，有晶状体眼IOL植入通常在术后1mo内会引起轻微的一过性的眼压升高，然后回到术前的基础水平[14,15]。前房晶状体植入后3.4%～10.7%会发生一过性的术后急性虹膜炎[9]。

    在长期炎症反应方面，迄今为止的证据表明有晶状体眼IOL是安全的。尽管在植入Baikoff和Worst ACP-IOL的眼睛中还有争议，因为有报道会引起血-房水屏障的破坏和晶状体透明度的下降[16]。1997年植入ICL的12眼行虹膜荧光造影在术后早期发现有染料渗漏，3mo后就消失了。在对超过500例的植入ICL的眼睛的研究中发现99.6%～100%的眼睛都没有闪辉和细胞反应。随着晶状体变薄及生物相容性的提高有希望将炎症和色素分散都控制在达到临床意义的范围内。 医源性的虹膜病理，如晶状体过大对供血的压迫或虹膜爪夹得太紧引起的瞳孔椭圆化和虹膜基质萎缩是前房晶状体植入中主要需考虑的问题。而后房晶状体植入后，至今未发现此类并发症。

    3.3白内障 术中操作必须非常仔细，否则接触晶状体后会立即造成局部混浊或在术后3wk～6mo发生进行性的前部白内障。术后小的创伤或药物使用不当都会引起白内障。房角支持型IOL的白内障发生率较高，平均随访4a核性白内障发生率为3.42%[17]。PCP-IOL位于后房狭小的空间内非常靠近晶状体，其在诱发白内障中的作用仍有待评估。

    PCP-IOL的大小对于防止白内障的发生很重要，在IOL与晶状体间留出足够空间可使后者不被干扰。近视IOL周边比较厚，如果IOL总长度太短光学区的边界与晶状体的中-外周部分发生接触就会阻碍房水循环造成囊膜下钙化。最新的后房型有晶状体眼IOL Sticklens有四个封闭的有大孔的襻可模拟虹吸原理维持房水对晶状体营养的供应，并可防止由于瞳孔阻塞造成的眼内压升高。此外，部分学者认为年龄也是影响白内障发生的重要因素。

    白内障的发生率PRL为0.82%[18]，V4之前版本的ICL1～5a内其医源性白内障发生率在4.38%～12%[19]。Lovisdo等[20]报道使用V4的494眼，平均随访37wk，至今未发现医源性的白内障。

    3.4角膜失代偿 术中一定数量的内皮细胞减少（2.1%～7.6%）主要与术者经验有关，是不可避免的。重要的是术后IOL与内皮间歇性接触而引起内皮细胞减少的可能，因此最少要保证前房晶状体最厚处与内皮的距离>1.5mm。大多数ACP-IOL的内皮丢失率在3mo和1a时约为7%,与现代白内障手术相似。Ail等[21]对植入房角支持型IOL的20个眼睛随访7a，发现术后3mo内皮细胞减少最多（3.76%），1a后减少至1.83%，7a后只有0.56%。最新资料显示植入近视型Artisan/Verisyse IOL的765眼，内皮细胞丢失率6mo为0.09±16.39%，12mo 0.87±16.35%，24mo 0.78±17.41%，术后改变与基础水平相比无统计学差异 [10]。

    PCP-IOL此类并发症较少，但也有人提出质疑。Dejaco-Ruhswurm等[22]报道了在34名植入ICL的患者中出现了进行性的内皮细胞丢失，1a 5.5%，2a 7.9%，3a 12.9%,4a 12.3%。也就是说非接触性的炎症机制也可造成内皮的损失。然而只有第1a的数据是有统计学差异的，细胞的形态学指数稳定。

    3.5后段并发症 高度近视眼（超过-10.00D）60岁之前视网膜脱离和黄斑病变的几率都比正常人高（分别为2.4% vs 0.06%, 6% vs 0.002%）[23]。有晶状体眼IOL植入可能由于术中损伤或慢性炎症影响后部视网膜造成囊样黄斑水肿。

    高度近视患者在植入前房IOL后发生玻璃体出血、脉络膜新生血管和缺血性视神经病变的报道很少。有少数植入有晶状体眼IOL后发生视网膜脱离的报道[24,25]。保持前、后段解剖上的分隔有助于预防玻璃体—视网膜并发症。就这方面而言ACP-IOL优于PCP-IOL。

    3.6有晶状体眼IOL的偏位 前、后房IOL都可能偏位。过小的房角固定型IOL会发生旋转需置换更大一些的晶状体。虹膜固定型的晶状体如果固定不好或受到眼部、头部外伤时会发生半脱位[26]。PCP-IOL中PRL比大小合适的ICL更易发生偏中心，因为PRL只有两种尺寸，不一定适合所有的眼睛。在很多会议中都有PRL掉入玻璃体的报道。

    4小结与展望

    在近视矫正技术飞速发展的今天，有晶状体眼IOL植入术有其独特的优势：首先，保留晶状体原有的功能,防止CLE后可能造成的玻璃体—视网膜并发症。其次，表面光学性能很好，节点在瞳孔附近，光学区很大（特别是最新的材料和设计）可以提高视网膜的成像质量，甚至在暗光下也能达到很好的视力。已发现LASIK术后患者的球差和彗差是接受后房有晶状体眼IOL（ICL）植入患者的2～3倍[27]。而且这种IOL是可置换的。结果的可预测性好，可辅助运用角膜手术，且由于其术后结果很少依赖于修复的过程，所以很快就稳定了[28]。

    然而，其长期的安全性还需进一步评估。大部分行有晶状体眼IOL植入的都是年轻人，IOL在眼内至少要放置30a。如果不发生粘连或慢性炎症将有利于将来发生白内障时IOL的置换或取出。我们必须继续关注一些未知因素，如长期的内皮细胞层解剖功能完整性、前段的葡萄膜炎、房角的结构、晶状体等。时间将是最好的评判。

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